导管消融术治疗房颤在国内发展迅速，2012年时为12300余例，2014年已超过20000例，故心内科医生经常会面对导管消融围术期的患者。房颤患者导管消融术前存在血栓并发症的风险，消融术中患者因应激状态、凝血系统激活、组织损伤、左心房血栓/气栓、抗凝不足等导致栓塞并发症明显增加，消融术后心房内消融导致的组织损伤、左房/左心耳收缩功能的延迟恢复等也使血栓并发症有增高的风险，故房颤导管消融围术期的抗凝治疗非常重要。
一、房颤导管消融围术期抗凝治疗现状
1.术前抗凝：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是在导管消融术前3～5天停用华法林，停用华法林期间，给予低分子肝素桥接治疗，待INR降低至1.5左右时行导管消融治疗（应用低分子肝素抗凝的患者应在术前8～10小时停药）；术前未应用华法林治疗且不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗。但目前国外经验丰富的电生理中心采取“围术期不停用华法林”的术前抗凝方案逐渐增多，该方案为消融术前不停用华法林，维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5）；房颤导管消融术中应用普通肝素抗凝，为减少穿刺处出血风险，拔鞘前活化凝血时间（ACT）宜低于200-250s，否则可应用鱼精蛋白中和肝素。拔鞘后4-6 h，开始应用华法林并联合低分子肝素桥接治疗至INR达标，或应用新型口服抗凝药（NOAC）。多个研究结果以及荟萃分析表明此方法可降低围术期血栓栓塞事件且不增加严重出血事件。但对于刚开展房颤消融术或消融手术量少的电生理中心，担心不中断华法林抗凝，一旦出现严重出血并发症难以处理，对上述策略采取谨慎态度也是合理的。
2.术中抗凝：近年报告房颤消融术后MRI检查示无症状性脑栓塞发生率较高，引起很大重视，其中术中抗凝强度（ACT值）及房颤转复窦律是独立危险因素，因此消融过程维持全程有效肝素化对减少卒中事件非常重要。2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科手术专家共识指出：穿刺房间隔前或者穿间隔时立即给予肝素，每10～15分钟测定1次ACT，调整剂量直至ACT达标（目标值300～400秒）并维持在至少300～350秒，特别是对于心房显著增大或有左心房自发显影的患者。术后当ACT小于200～250秒时拔出鞘管。需要注意的是，有研究表明术前不停用华法林的患者，术中普通肝素的平均用量较低分子肝素桥接或术前应用NOAC的患者达到相同ACT值时明显减少，术中需要监测ACT，同时积累用药经验。
3.术后抗凝：房颤消融术后2个月内应进行抗凝治疗已达成共识，对于接受桥接抗凝治疗的患者，华法林需在术后当晚开始服用，同时低分子肝素过渡直至INR达到2.0～3.0停用；术前继续华法林治疗的患者，不必联用低分子肝素，继续使用华法林维持INR在2.0～3.0。至于房颤导管消融术后2个月以上是否进行抗凝治疗尚有争议，主要是华法林的应用存在诸多局限性，如抗凝疗效难以预测、治疗窗狭窄、需要常规抗凝监测、频繁调整剂量、药物-食物和药物-药物相互作用较多、缓慢起效/失效和华法林抵抗/禁忌等。一项纳入1133例射频导管消融房颤患者的回顾性研究发现，术后长期（3-6个月）使用华法林者的缺血性卒中风险与停药患者无明显差异，但前者大出血风险显著升高（2％ vs. 0.04％，p＜0.0001）。目前国内多数电生理中心多采用房颤相关指南推荐方案：即建议所有患者消融术后用华法林或NOAC至少2个月；对于判断为脑卒中高危风险患者（CHADS2积分≥2分）应无限期进行抗凝治疗，尤其在年龄≥75岁或既往有脑卒中或TIA发作的患者中。尽管CHADS2≥2的患者不推荐术后停用华法林，但在真实世界中，应结合有无房颤复发(包括无症状房颤）、脑卒中危险分层和抗凝出血风险评估的变化、患者的意愿等综合判定。
二、新型口服抗凝药物
近年来，多种新型口服抗凝药物（NOAC）在临床试验中的优良表现已经改变了房颤抗栓指南，其代表药物包括直接凝血酶*制剂抑**达比加群酯（dabigatran）以及直接Ⅹa因子*制剂抑**利伐沙班（rivaroxaban）与阿哌沙班（apixaban）等。与华法林相比，NOAC具有以下特点：抗凝治疗效果不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗。由于以上优势，NOAC在房颤导管消融术后围术期抗凝治疗领域备受期待。一项欧洲2012年10月至2013年9月房颤消融患者抗凝药物使用情况的注册研究发现，华法林的使用率从研究之初的≥80％降至研究结束时的≤30％，NOAC的使用率则从10％左右增加至60％-70％。
2012年Lakkireddy等报道对比导管消融围术期不中断华法林抗凝（145例）及达比加群酯抗凝（145例），围术期间两组栓塞事件发生率无明显差异，但达比加群酯组大出血事件较多，分析出血事件增多可能与该方案中达比加群酯是在手术当天清晨停药，且在术后3小时重新服用有关，因为达比加群酯半衰期为14～17小时，此研究方案相当于围术期间未间断达比加群酯抗凝治疗，而此研究也未交待手术结束时是否中和了术中肝素。而在2012年Winkle等所完成的房颤导管消融围术期应用达比加群酯抗凝治疗的研究中，34例导管消融患者术前服用达比加群酯，术前36小时停药，消融术后半量依诺肝素过渡，术后20小时左右开始服用达比加群，术前、术中无栓塞及出血事件，术后无卒中及栓塞事件，提示达比加群酯在房颤消融围术期替代华法林抗凝可能安全有效。近期有研究显示房颤导管消融术前不停用达比加群酯与华法林相比也不增加大出血风险，但应注意术中和鞘管拔出时的ACT控制；由于国内目前无达比加群酯的拮抗剂限制了此方法的应用。近年来的荟萃分析也显示达比加群酯用于房颤导管消融围术期抗凝治疗不劣于华法林，但多个研究中术前、术中和术后的抗凝方案有所不同，故需要各中心建立经验。
近年来，多个研究表明利伐沙班替代华法林用于房颤导管消融围术期抗凝治疗效果不劣于或优于华法林，出血并发症不多于或少于华法林。近期的荟萃分析和注册研究也显示利伐沙班不劣于或优于华法林。2015年HRS大会期间，VENTURE-AF研究正式发布，旨在评估利伐沙班或华法林用于房颤消融患者的疗效及安全性。VENTURE-AF研究是目前NOAC药物中唯一在房颤导管消融患者中进行的前瞻性、多中心、随机、开放标签、平行分组的临床试验,试验随机抽取了37个中心的包括阵发性、持续性及长期持续性非瓣膜性房颤患者248例，其中阵发性房颤占75％，男性74％，CHA2DS2-VASc评分为1.6±1.3。随机将248例患者按1:1分成两组，在导管消融术前3周，分别给予不间断服用利伐沙班（20mg/d，晚饭后）及华法林。术中均给予普通肝素以维持活化凝血酶时间（ACT）在300-400s。结果发现术中肝素使用量，利伐沙班组高于华法林组约26％，但平均ACT值利伐沙班组略低于后者。利伐沙班组与华法林组，终点事件发生率差异无统计学意义，主要出血事件的发生率两组一样低，血栓栓塞事件的发生率也相似。只有2例孤立的复合终点事件（1例缺血性脑卒中，1例血管性死亡），且都出现在华法林组的术后。两组的非主要出血事件（利伐沙班组为21例，华法林组为17例）及手术相关事件（如最常见的为血肿，利伐沙班组为8例，华法林组为10例）的发生率也均相似。结果显示利伐沙班可替代华法林用于房颤导管消融围术期抗凝治疗。
小结：房颤导管消融围术期卒中风险显著增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险。术后应接受至少2个月的抗凝治疗；对于卒中高危患者，术后应长期口服抗凝治疗，但适应证人群需进一步研究。国内外指南推荐，房颤导管消融围术期除传统抗凝药物华法林外，可使用利伐沙班、达比加群酯等NOAC。NOAC用于房颤导管消融围术期的疗效及安全性与华法林相当，且使用更为方便，可替代华法林用于房颤导管消融围术期抗凝治疗。NOAC也适用于房颤消融术后长期抗凝治疗，但在国内其适应证人群和价效比尚待进一步研究。
专家简介：
王祖禄，医学博士。沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长，心血管内科副主任、主任医师，博士生导师。现任中国心律协会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员兼2个专业委员会副主任委员，中国医师协会心律学分会副主任委员，中国医师协会心血管内科分会副总干事和心律失常专业委员会主任委员，全军心血管内科专业委员会副主任委员，辽宁医学会心电生理和起搏分会现任主任委员，辽宁医学会内科学分会副主任委员。主要专长于心律失常诊治。发表论文120余篇，参编专著近20部。