1998年3月27日，美国瑞辉制药（Pfizer）蓝色小药丸获得美国联邦食品和药品管理局的上市许可，于当年6月2日在美注册该药品商标（Viagra），此药一出，风靡全球，男性的持久能力和瑞辉的股价一路上扬，瑞辉一跃成为全美第一的制药集团。 这款药通过香港传入大陆的夜总会和发廊，此时的中国医药市场，正是太阳神三株口服液保健巨头们的天下，巨头们给了这个暧昧的产品非常形象的译名：伟哥。
1998年5月20，广州威尔曼公司在中国率先抢注伟哥商标，正在图谋保健事业第二春的辽宁飞龙集团老板姜伟（号称中国伟哥之父）嗅到机会，于8月在工商局提请注册伟哥开泰商标，并号称飞龙与美国杜克大学早在7年前就合作研发了这款伟哥开泰，在广告宣传上大打民族牌，暗示明示伟哥开泰是中国人的伟哥，是中药的瑰宝，中国人的肾还轮不到洋人来拯救。
2000年8月，瑞辉的这款伟哥正式进入中国市场时，宣称壮阳功能如此药物或者更强更长更棒棒的中国伟哥已经比比皆是，2002年，伟哥商标被判给广州威尔曼，瑞辉不死心，时任瑞辉中国企业事务部总监的冯丹龙在2005年和2007年分别上诉以失败告终，所以，瑞辉的这款小药丸至今叫做万艾可。
作为文化大革命后的第一批大学生，标榜浪漫和抗争的飞龙老板姜伟在此次风波中没有如他宣称的伟哥开泰药效一般再度雄起，落得一地鸡毛的境地。
风波初始的98年，国家食品药品监督管理局挂牌成立，*筱萸郑**出任局长，伟哥开泰在1999年4月15日被药监局认定为劣药处以3倍所得罚款，并被责令向市场收回所有产品。沈阳飞龙从此沉寂，飞龙的司机巅峰时全集团100辆车任开，风波后，剩一辆凯迪拉克，这车，是姜伟的最爱。
2006年12月26日，*筱萸郑**被下属举报受贿被*纪委中***规双**，2007年7月10日被执行死刑。2007年春节过后仅10天，工商开始上班，憋了10年气的飞龙姜伟向工商提请把自家药厂生产的耗子药，鼠药，杀虫剂等五类产品注册商标更名为*筱萸郑**，灭鼠，灭硕鼠也。
一个屁股一心坐在凯迪拉克的商人，是不会真有心关心中国人的肾的。成长于80年代末90年代初的保健巨头，得益于计划经济时代刚结束，市场经济犹如新生的婴儿，无信可立，无规可守，在医药保健领域，彼时的中国还无医改等等改革，食补，药补，气功养生，药食同源，药补不如食补等中药养生文化思想让渐渐富裕起来的人把钱消费在保健健康行业，一个药品功能被吹得越大便越可信，90年代保健药品的广告虚假夸大至顶峰，让一个负债2.5个亿的巨人都能重新崛起。
一年13亿销售额的脑白金让史玉柱还清债务
2018年，中国有4700多家制药企业，具备研发能力的不到1000家，中国的西药97%都是仿制药，《2015中国癌症统计》数据显示当年中国新增429.2万人，癌症死亡病例超过281.4万，每一天有一万中国人被确诊为癌症。而癌症患者多使用的是原研药或者国外仿制药。
原研药和仿制药的区别在电影《我不是药神》中有生动的表现，电影中虚构的“瑞士诺华公司”所销售的‘格列卫’就是原研药，拥有专利，徐峥扮演的程勇在印度购买的“格列卫”便是仿制药。仿制药一般会比原研药价格便宜20%-40%,个别药品可便宜至40分之一。
现实中的“格林宁”Veenat，印度版格列卫，仿制药
现实中的“格林宁”Veenat，印度版格列卫，仿制药
原研药研发周期长，成本高昂，一款原研药的研发成本十年前在8-10亿美元，时至今日，研发成本约28亿美元，全球目前有7000多种创新药处于研发中，大多集中于欧美发达国家。为了节省医疗支出成本，以美国为代表全世界达成共识，在一款原研药的专利期（10-15年）结束后，制药企业可依照该药处方仿制具有同样疗效的药品。2016年，美国开出39亿份仿制药品的处方，全美当年使用仿制药节省的医疗成本高达2530亿美元。
一部电影，能表述的很少，特别是天朝的电影审核制度，大银幕上你看到的只是商业化重塑的故事，比之韩国《熔炉》等等之类的深刻，是断然不会存在的，走进影院，一个故事，几许眼泪，如果仅仅停留在此，或许又对不住这部电影背后那些复杂的真实，这篇文章的意义正在于此。
文章基于我在看过电影后的三个问题寻找答案形成，分别是：
1. 药品价格高昂的原罪是知识产权？
2. 为什么印度成为第三世界的药房？
3. 中国的医改是否与发达国家同轨？
下面进入正文部分。
1. 药品价格高昂的原罪是知识产权？
2016年4月12日，西安电子科技大学学生22岁青年魏则西在咸阳的家中去世。
滑膜肉瘤是恶性软组织肿瘤，魏则西需要吃一种药叫Keytruda，学名PD1-*制剂抑**，这种药由美国默克研发生产，曾经治愈了在90多岁高龄患了黑色素瘤的美国第39任总统卡特。魏则西当时在香港买是44000元一个月的用量，印度仿制药5000元，但是无法入关。
2018年2月11日，三款Keytrude向中国食品药平监督局（CFDA）提交上市许可
2018年2月11日，CFDA官网公布三款Keytrude提交上市许可，价格大约在每年10万元，平均每月8333元，魏则西已经去世两年，还有无数个魏则西或将受益。
美国总统和中国普通大学生，疾病面前人人平等，医疗服务和药品价格的承受能力存在天壤之别，这种区别决定生命是延续还是消逝。
一位从医的朋友告诉我：靶向药之所以昂贵到一颗要卖几万块，是因为你买到的是第二颗，第一颗要数十亿美金。不可否认，一种创新药的问世要经历无数次的化学实验和长达十年到二十年的临床试验，成本高昂。
在中国存在的事实是，长达几千年我们一直是中医悬壶济世，西医在中国，不过百年，近代西方发达国家掌握了制药，并借助专利法和WTO机制向发展中国家施压长期获利，同样西方发达国家也为了缩减医疗支出开支，给予原研药有限的专利保护期，允许仿制药的生产和出世。
全球5000多种原研药，其中3400多种来自美国，美国在1984年出台了《药品价格竞争与专利补偿法》( Hatch-Waxman Act)，提高原研药的在专利期的获利程度，并以一定时间的高价机制鼓励仿制药问世的积极性。同时，为解决制药商在原研药专利期结束后无法在国内继续获利的问题，美国把目标瞄向了更广阔的世界，向其他发展中国家剪羊毛。
1986年9月，在乌拉圭的埃斯特角城举行了关贸总协定部长级会议，这是迄今为止全球最大的一次国家多边贸易谈判，历时7年，制定了全世界多边贸易的关税和规则基础，美国主导把知识产权纳入其中，拥有拜耳、葛兰素史克等制药巨头的欧共体乐见其成。从此，知识产权保护成为全球贸易的重要规则。
在各种领域，发展中国家与发达国家都有着落后与领先的区别，优势的一方制定规则，落后的一方奋力追赶。譬如芯片行业，中兴事件，华为事件，受制于人的现状是现实，贸工技的路子发展中国家都在施行，在某个领域，某个国家能走得快，某个领域又走得慢，中国这种庞然大物，全方位的追赶，赶超，领先，还有很长的路要走。
尽然，我们一直觉得自己在承受着种种全世界范围内的不公，而空喊总抵不过实干。
2012年-2016年，全球有631个原研药专利到期，给了仿制药巨大的获利空间，中国目前有4700家制药企业，有研发仿制药能力的不足1000家，作为全球第二大药品消耗国，我们的仿制药用药占比达到97%，但是药品生产输出全球占比仅仅2%，国内仿制药普遍存在仿其行忽其神，只重视成分忽视工艺造成质量差，药效太次的情况，在价格上也比不过印度仿制药，这种实力实在是有些尴尬。
2018年，中国仿制药企业面临洗牌，CFDA发布《2018年底前须完成仿制药一致性评价品种目录》（食品药品监管总局公告2016年第106号）相关政策规定，所有国内仿制药需在2018年前完成一致性评定，而目前，行业资深人士表示，年底也许只有三分之一或者二分之一的化学仿制药能通过一致性评定。
2013年，瑞士诺华格列卫专利到期，6月中国药企豪森药业，正大天晴的格列卫仿制药申请获批，目前，豪森定价3800元每盒，正大天晴定价每盒4200元，仍然远高于印度格列卫仿制药一盒200的价格。
少些保健，少些药酒，多些研发，多些保障，我们的路且长且远。
2. 为什么印度成为第三世界的药房？
2018年印度这个南亚次大陆最大的国家，总人口达到13亿五千万，印度宪法规定每个国民，特别是收入在贫困线一下的国民，都可以得到国家的免费医疗服务。
印度鼓励生产仿制药的初衷正是来源于宪法，让国民能买到廉价的药品。2014年数据，印度医疗卫生总支出中，仅药品这一项，城市占比68%,农村占比72%，这是环境卫生情况差，医院基础设施不够的印度，通过廉价药机制所做出的努力。
2013年，印度成为世界排名第三的药品生产大国，同时向包括美国在内的200多个国家和地区出口药品，大多是仿制药。
2015年，印度有6万个不同品牌的仿制药，分布在60个不同的领域，每年USFDA(美国食品药物管理局）收到的药品生产申报有36%来自印度。
2016年，印度仿制药的生产市值达到261亿美元，其中65%用于出口，占世界仿制药出口总量的20%，生产成本是美国的67%，欧洲的55%。
作为发展中国家的印度，在医药卫生领域能独树一帜，不得不提那个女人“印度铁娘子”英迪拉·甘地。铁娘子和圣雄甘地没有血缘关系，是印度独立后首任总理贾瓦哈拉尔·尼赫鲁的女儿，甘地来自于她的夫姓。
1967年英迪拉·甘地出任印度总理，当时印度采用的是1850年存留下来的原殖民国英系专利法，该专利法承认药品成分和工艺的专利，当时印度99%以上的药品专利和近90%的药品供应，都由跨国制药企业控制，印度患者只能在信仰的慰藉中等死。英迪拉甘地于此现状发声：医疗发明，将不设专利权，生死之间不能牟利。”
英迪拉·甘地，印度的铁娘子与英国铁娘子撒切尔夫人
1970年，英迪拉政府修改了《专利法》，删除了对药品成分专利的认可，保留工艺专利，同时，也允许强行仿制药的申请。（强行仿制药是在特定情况下，遇到重大情况，医药供应不足时可不顾原创药专利保护期施行强制仿制）这部法案掀起了印度仿制药声势鼎盛的篇章，英迪拉甘地于1984年10月31日被刺去世，毁誉参半，但她用铁腕于当时顶住了西方发达国家的压力，给予印度医药产业留下了可延续的政治财富。
1994年，印度申请加入WTO，签署了TRIPs协议（与贸易有关的知识产权协定），但之后却各种拖延，直到2002年，才出台了新的《国家专利法》，新法也是保持一贯的强硬，仅在强行仿制药的应用方面的界限做了收窄。这拖延出来的十几年，给印度企业赢得了宝贵的喘息时间，大批医药公司完成原始积累。
在2012年，印度还曾强硬的做出过强行仿制药，德国贝尔（Bayer Pharmaceutical）的肾癌药物索拉菲尼（Sorafenib）成了首个强仿对象。这种药每盒（120粒）售价28万卢比（27134元人民币），强仿后，印度药企Natco仿制出来的药价格降到了8800卢比(人民币853元）。
时至今日，欧美国家虽然依然打着嘴仗， 但是身体很诚实，欧美各国每年都在从印度进口原料药和仿制药，印度政府出台了2020医药远景国家政策，计划把印度的制药产业打造为全方位的制药产业（end-to-end drug manufacture）,成为这个领域的世界主导之一。
3. 中国的医改是否与发达国家同轨？
在电影中被引导标榜为情绪发泄口的黑心药商瑞士诺华，2003年开始，诺华推出买三送九，但是该药没有在所有城市被纳入医保体系，且部分纳入医保体系的城市仅限于报销指定癌症病种，因此一些患者还是需要每月自费6000元来购买诺华格列卫。
2016年中国全年卫生总支出4.6万亿人民币，占当年GDP的6.2%，仿制药支出占比17%,全年医院门诊费用药品（中西药）支出占比45.4%，在社区门诊费用中，药品占比69.6%。药品是医疗卫生的其中一项支出，医保是保障居民有能力支出。
新中国成立后的医保体系随着计划经济向市场经济转变有三个不同的阶段：
1. 1949-1978年：计划经济时期，GDP总量低下，财政收入不足，用GDP3%的投入实现社会所有成员基本医疗卫生覆盖的目标。建立了低水平低成本的医疗保障体系。人口预期寿命由解放前的35岁提升到1978年66.5岁，婴儿死亡率由1950年千分之200下降到千分之41.02。1978年，个人医疗支出占比20.4%。
2. 1978年-2009：1978年-1997年间，全国财政收入增长6.7倍，卫生总费用增长28倍，医疗部门自负盈亏，依靠病人的支付来维持收入，政府负担比例下降，个人医疗支出上升至60%以上，存在看病贵，看病难，大病小医，有病不医现象。
3. 2009年-今：新一轮医改结束改革开放以来医疗保障领域的过度市场化和商品化，政府开始重新审视自己在医疗保障领域的主导作用，以为全民提供基本的医疗卫生服务为己任。
医疗保障体系与国家的经济体制和政治目标密切相关，可以看出这个三个阶段明显不同的特点，计划经济时期医疗水平低但全民保障，市场经济时期一度医疗服务被过度商品化，政府在最后还是要回归到主导作用。
“医疗从来不是商品，而是准公共服务品。”
美国的医保一直被世人诟病，作为超级大国，居然没有实行全民医保，美国一直致力与全民医疗保障，但这一部法案从提出到最终通过，花了一百年。
从20世纪初准备提出全民医改开始的这一百年经历了三个转折点：
1. 1935年：社会保障法案通过
2. 1965年 ：老人医疗保险照顾计划和医疗救助计划通过
3. 2010年：全民医疗法案通过，又称奥巴马医改
在这个过程中的挣扎，是美国政治体制决定的，*党**派与*党**派之间，*党**派与利益集团之间（如美国医协会）的博弈，注定了法案通过效率的低下和过程的曲折。
在这里，我没法去聊中美具体在医疗覆盖面，医保费用等方面的差异，而是从历史中找出两者在医保方面的共同性， 即是：
国家在医保领域的共同态度：政府财力和政府责任兼备才能提供好的医疗保障
4. 尾声
明朝，朱家天子曰：天子当守国门，于是*都迁**北方。
近代世界，已经不再是政府职能仅限守夜人的时代。
回想起电影中，吕受益去世，黄毛去世才激发程勇做出贴补卖药之举，这种剧情总能动人心许是因为失去才懂珍惜的人性，简称犯贱。
但现实中，有些事，是要去预防的，是要去主动改革的。
少些保健，少些药酒，多些研发，多些保障，我们的路且长且远。
全文完。
参考资料：
[1].《中美医疗保障史研究——百年以来政府在医疗保障领域的作用》，宁方景，2016年
[2].《基于医疗保险谈判的医药价格形成机制初探》，周尚成，方鹏骞，2016年
[3].《中国保健品行业发展分析》，赵卓青，2014年
[4]. 《魏则西事件背后的仿制药尴尬》，每日经济新闻 肖乐，2016年
[5]. 《印度药进来，国产仿制药怎么办》，医药经济报 李中梨，2015年
[6]. 《令人生疑的中国药神》，GQ，2017年
[7]. 《仿制药在美国和印度的生产及使用情况对中国的启示》，吴久鸿，李洪，2018年
[8]. 《药品专利强制许可制度在发展中国家的应用——从“抗癌药代购第一人陆勇”事件谈起》，郝敏，2015年
[9]. 《“天下第一司”前“腐”后继，廉政瞭望》，2014年
[10]. 《浅析中国医药销售的历史与发展》，石东山，2017年
[11]. 《在华跨国商业贿赂的根源与治理对策研究——葛兰素史克案反思》，李建华，田赞，田晖，2014年
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