文章来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．心力衰竭合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1-78．
组织编写：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会
指南全文*载下**链接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1
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心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗，常见合并症的相关处理原则见表18。
心衰合并心律失常
心衰患者可并发不同类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素，如感染、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钾血症）、心肌缺血、低氧、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。
1 房颤
房颤是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。Framinghan心脏研究显示，在新发心衰患者中超过1/2合并房颤，在新发房颤患者中超过1/3患有心衰，二者同时存在时死亡风险更高。
（1）心室率控制 ：研究表明，治疗心衰患者心室率控制与节律控制预后相似，与心室率控制相比，节律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和发病率。目前建议心室率控制以缓解运动和静息时的症状为目的，可以控制在60 ～ 100次/min，不超过110次/min。
根据患者的症状、心脏瓣膜病（VHD）、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标。具体建议如下 ：
①NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂（Ⅰ类，*级A**）；若对β受体阻滞剂不耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可使用地高辛（Ⅱa类，B级），HFpEF患者可使用非二氢吡啶类CCB（ 维拉帕米、地尔硫䓬）（ Ⅱa类，B级）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮（ Ⅱb类，C级），或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（ Ⅱb类，C级）。
②NYHA心功能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（Ⅱa类，B级）。
用药注意事项 ：
①房颤合并预激综合征的患者不能使用地高辛、非二氢吡啶类CCB、胺碘酮注射液 ；
②急性失代偿性心衰患者，应避免使用非二氢吡啶类CCB ；
③避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞及心搏骤停的风险 ；
④LVEF ≤ 40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物（Ⅲ类，*级A**）。
（2）节律控制：指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和控制心室率的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗及射频消融治疗等。
适应证 ：
①有可逆继发原因或明显诱因的房颤患者 ；
②经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者（Ⅱa类，B级）；
③房颤伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者（Ⅱa类，B级）；
④药物治疗不理想或不耐受，拟*房行**室结消融和起搏器治疗或CRT的患者（Ⅱb类，C级）。
若房颤导致血流动力学异常，需要紧急电复律（Ⅰ类，C级）；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜ 48 h或经食管超声心动图检查未见心房血栓证据，应电复律或药物复律（Ⅰ类，C级）。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律（Ⅱb类，B级）。对于存在心衰和（或）LVEF下降的房颤患者，当症状和（或）心衰与房颤相关时，可选择导管消融（Ⅱa类，B级）。对房颤转复窦律患者，应在转复前有效抗凝治疗至少3周（如经食管超声心动图检查除外心房血栓，可应用肝素或低分子肝素后复律），转复后还应抗凝治疗至少4周。
（3）预防血栓栓塞 ：心衰合并房颤时，血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（Ⅰ类，B级）。CHA2DS2-VASc评分≥ 2分的男性或≥ 3分的女性房颤患者均应长期接受抗凝治疗（Ⅰ类，*级A**）。一般情况下，对于依从性较好的CHA2DS2-VASc评分为1分的男性和2分的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（Ⅱa类，B级）。CHA2DS2-VASc评分为0的男性和1分的女性房颤患者，不使用抗凝或抗血小板药物预防卒中（ Ⅲ类，B级）。对于肥厚型心肌病合并房颤患者，无需进行CHA2DS2-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物治疗（ Ⅰ类，B）。CHA2DS2-VASc评分见表19，HAS-BLED评分见表20。
口服抗凝药物包括 ：
①华法林 ：口服华法林时国际标准化比值（international normalized ratio，INR）的调整应遵循个体化原则，使INR维持在2.0 ～ 3.0。华法林初始剂量一般为2 ～ 3 mg/d，老年、肝功能受损、心衰及出血高风险患者初始剂量可适当降低。2 ～ 4 d起效后开始监测INR，多数患者在5 ～ 7 d达治疗高峰。在开始治疗时，每周至少监测1 ～ 2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1 ～ 2次，可于2 ～ 4周达到目标范围INR。INR在2.0 ～ 3.0时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林原服用剂量的10% ～ 15%，调整后重新监测INR。华法林药物代谢受基因组学、多种食物及药物的影响，故需长期监测和随访，尽量保证INR达标。
②新型口服抗凝药物适用于非瓣膜病房颤患者，主要包括Ⅱ因子*制剂抑**达比加群酯和Ⅹa因子*制剂抑**利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班，可在保证抗凝效果的同时降低出血风险，无需频繁监测抗凝强度，颅内出血的风险低于华法林。因其应用时间较短，在特殊房颤人群如80岁以上人群中尚缺乏足够的循证医学证据。达比加群酯每次110 mg、每日2次的抗凝效果与华法林相似，并可降低大出血发生率 ；每次150 mg、每日2次的大出血发生率与华法林相似，但可进一步减少卒中和系统性血栓栓塞事件，故可以根据患者的血栓栓塞风险和出血风险选择适当剂量。对于高龄（≥ 75岁）、中度肾功能损害[eGFR 30 ～ 50ml/(min•173m2)]以及存在其他出血高危因素者可以选择低剂量（ 每次75 mg，每日2次）。利伐沙班常用剂量为每次20 mg，每日1次，中度肾功能损害者建议选择低剂量（ 每次15 mg，每日1次）。新型口服抗凝药物的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝。
2 室性心律失常
心衰患者易合并各种室性心律失常，尤其是左室收缩功能减低的患者，常合并不同类型室性心律失常，包括频发室性期前收缩、非持续性或持续性室性心动过速（室速）、尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP）及心室颤动（室颤），是导致心功能恶化、心源性猝死最主要的因素。在心衰治疗过程中，防治室性心律失常是重要的举措。
首先要寻找并纠正导致室性心律失常的诱因（如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使用了致心律失常药物等）（Ⅱa类，C级）及治疗心衰本身。β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物（Ⅰ类，*级A**）。有症状或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD以提高生存率（Ⅰ类，*级A**）。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后，仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮（Ⅱa类，C级）和（或）行导管射频消融术（Ⅱa类，C级）。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物（Ⅲ类，*级A**）。
急性心衰合并持续性室性心律失常（包括室速、室颤）是严重的症候群之一，常伴随血流动力学不稳定，治疗以缓解心衰症状、改善血流动力学为主要目的。急性心衰患者出现血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，复律或除颤后可联合静脉使用胺碘酮预防复发（Ⅰ类，C级）。胺碘酮150 mg静脉注射（≥ 10 min），然后静脉滴注1 mg/min，维持6 h，继以0.5 mg/min维持18 h。还可加用β受体阻滞剂，尤其适用于伴“ 交感风暴”的患者。以上药物无效时，也可应用利多卡因（ Ⅱb类，C级），75 ～ 150 mg在3 ～ 5 min内静脉注射，继以微量泵入2 ～ 4 mg/min，维持时间不宜过长，24 ～ 30 h。
发生TdP时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法。10% ～ 20%硫酸镁1.0 ～ 2.0 g加入5%葡萄糖或生理盐水，稀释至10 ～ 20 ml，10 ～ 20 min缓慢注射，如果TdP发作仍持续，可再重复静脉注射硫酸镁2.0 g，方法同前。以后可以将2.0 g硫酸镁加入100 ～ 250 ml液体中维持静脉滴注，直至TdP消失。使用硫酸镁时一般无需监测血镁水平。禁用于肾功能不全、高镁血症、昏迷及呼吸循环中枢抑制的患者 ；主要不良反应为血压下降，严重者导致呼吸抑制、麻痹，镁盐过量可使用10%葡萄糖酸钙或氯化钙10 ml，稀释后静脉注射。建议血钾水平维持在4.5 ～ 5.0 mmol/L，血镁水平补充至≥ 2.0 mmol/L，可通过临时起搏或药物（ 静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥ 70次/min。异丙肾上腺素适用于临床表现为心动过缓，反复发生间歇性依赖性TdP，而暂时不能植入起搏器者，不宜用于先天性长QT综合征、缺血性心脏病及高血压患者。具体用法 ：异丙肾上腺素1 mg溶入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100 ml，以1 ～ 10 μg/min微量泵入，禁用于药物过敏、冠心病、心肌梗死、嗜铬细胞瘤患者，高血压、明显缺氧的哮喘患者应慎用。室速蜕变为室颤时应立即进行电复律。停用可能导致QT间期延长的药物。
3 缓慢性心律失常
心衰合并心动过缓在临床上并不少见。随着冠心病、心肌病等基础疾病进展， 可能引起心脏传导系统不可逆性损害。β受体阻滞剂、洋地黄类等药物的应用亦会进一步降低窦房结自律性和（或）加重房室传导阻滞，最终导致心率减慢，心脏排血量下降，加重心衰。
目前尚无有效的药物治疗心动过缓。急性可逆性缓慢心律失常，应针对病因积极治疗。多数提高心率的药物均不同程度地兴奋交感神经，如阿托品及异丙肾上腺素，仅限于抢救和临时应用。症状性心动过缓及房室传导阻滞可酌情短期应用阿托品或异丙肾上腺素，但长期应用往往效果不确定，易发生严重不良反应。药物引起者应立即停用相关药物。心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同，不同的是，在常规植入起搏器前，应考虑是否有植入ICD或心室同步化起搏器/心室同步化起搏-电复律除颤器（CRT-P/CRT-D）的适应证或希氏束起搏适应证。
《心力衰竭合理用药指南》第2版作为《心血管疾病合理用药系列指南丛书》之一，由霍勇教授担任总主编，全文已发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，图书版发行31600册，《中国医学前沿杂志（电子版）》官网累计*载下**近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理机制，心力衰竭的诊断与评估为基础，规定了慢性射血分数降低性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭、右心衰竭、终末期心力衰竭治、心力衰竭并发症、急性心力衰竭等多种心衰形式的合理用药，对于心衰的规范化诊疗具有重要意义。希望第2版指南能够帮助医生根据患者的病情，基于循证医学证据，制定恰当的诊疗策略和方案，选择恰当、合理的药物及剂量，改善患者的症状，减少住院和死亡风险，从而提高我国心衰的整体防控水平，优化医疗资源的使用。
未来，还将通过线上、线下两种方式将《心力衰竭合理用药指南》第2版全方位覆盖到更广大的基层，造福更多的基层医生和患者。
