自2009年启动新医改以来，中国的卫生事业发展取得了长足进步，但同时也存在一些亟待解决的问题[1]。一方面,医疗费用的快速增长稀释了国家巨额医改投入，也给医疗保障制度的可持续发展带来潜在威胁[2]；另一方面，新常态下中国医疗质量安全形势仍面临较大挑战，不良事件时有发生[3]。上述二者并非孤立存在，其产生和发展具有复杂的内在联系。保证医疗质量除了追求患者安全，本身也包括成本适宜的内涵。此外，由医疗质量不佳造成的重复治疗助推了医疗费用的上涨。因此，如何通过质量改进来控制费用过快增长是促进中国医疗保障事业发展需要着重思考的问题。《*共中**中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：要加强基金预算管理，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩[4]。这在国家层面突出了医疗质量和医保支付的联系。实践层面，相关的探索也在进行。目前全国范围内广泛推行的疾病诊断相关分组（DRGs）付费，旨在引导医疗机构关注医疗质量，基于临床路径选择合理的干预方案。针对按质量支付，中国大陆地区也在部分基本公共卫生服务和单病种付费上开展了实践，如：重庆市渝北区探索基本公共卫生服务按绩效支付（performance relate-pay，PRP）[5]，浙江省试点将医保给付比例与肝移植患者术后生存率挂钩[6]。国外和中国台湾地区的开展经验则更为成熟：英国、美国、澳大利亚等国家使用的按绩效支付（pay for performance，P4P）在门诊及住院服务中都取得了较好的效果，并得到广泛推广[7,8]；中国台湾地区针对疾病推出的"论质计酬方案"，通过整合各类照护和设计支付制度，提高了照护的效果及效率[9]；美国开展的按价值付费项目也日益引起关注[10]。本研究认为，无论是P4P还是按价值付费，本质都是将医疗质量与医保支付结合起来，属于按质量支付的具体表现形式。英国的质量与结果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）作为最大的按质量支付项目，在世界范围内产生了广泛影响。因此，本文将QOF作为典型案例，对其内容、效果及未来走向进行分析，并探讨在中国情境下开展按质量付费的可行性及实现路径，以期为医药卫生体制改革提供理论借鉴。

1　概念界定：不同情境下的质量内涵

按质量支付的普遍意义是：通过向达到特定质量指标的医生或机构提供财务激励的方式，改善服务质量，控制费用，最终达到提高医疗系统效率、改善患者健康的目的[11]。而具体如何定义质量，则体现了不同支付方案的政策导向。DORAN等[12]认为，质量应该包括患者的可及性、服务结构、服务过程、服务结果及患者体验5个方面；中国台湾地区采取的"论质计酬方案"从结构、过程、结果3个方面来构建质量指标[13]；美国和英国实施的按质量支付项目中，除医疗品质外，还将成本效率、电子病案信息准确和完整度等内容纳入指标体系[14,15,16]；新西兰的评价体系中，30%的内容属于财务指标，突出了资金节约的导向[17]。

相比成熟的按质量支付体系，中国大陆地区对于按质量支付的内涵还需要在理论和实践上做进一步的探索。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）从医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个方面建立了公立医院的评价体系[18]，这为明确按质量支付中质量的内涵提供了思路借鉴。同时，结合中国医疗卫生事业公益性和新时代的发展要求，笔者认为质量要突出"以患者为中心"和资源节约两大特点。"以患者为中心"就是要关注患者的健康效益和体验；资源节约就是要充分考虑中国医疗资源稀缺性的特点，在临床上突出规范，在服务上突出整合，在评价上突出成本效益原则。因此，本文将新形势下中国医疗卫生服务的质量内涵定义为：在"以患者为中心"的基础上，提供安全、有效、适宜、连续的服务。

2　英国QOF的内容、效果及未来走向

QOF是世界上最大的按质量支付项目，政策初衷在于：减少不同机构间医疗质量的差异；增加基层医生收入，以扩充基层卫生人力资源。虽然该项目为机构自愿参加，但目前已有95%的基层医疗卫生机构参与了该项目，影响广泛[19]。

2.1　实施背景

在正式实施按质量付费之前，许多证据表明英国的初级卫生保健服务质量欠佳，如高血压患者的血压控制不理想、糖尿病患者的管理不到位等[20]。对此，英国政府也尝试制定了一些政策来推动质量改善，如发放优秀家庭医生津贴（good practice allowance）、建立健康促进诊所（health promotion clinics）等，其政策制定初衷都是希望通过财务激励来改善服务质量，但收效甚微[21,22]。2001年，英国经济发展迅速，财政预算较充足。政府承诺改善社会福利保障水平，有意加大对国家卫生服务体系（National Health Service，NHS）的投入[23]。2004年，英国NHS追加了1.8亿英镑的预算，用以实施为期3年的按质量支付项目。按照协议，参加该项目的全科医生最多可根据各项指标的达成情况额外获得25%的收入[24]。

2.2　框架内容

2004年的第一版QOF共设置了146个品质指标，总分值为1 050分（其中50分为附加服务），涵盖了临床、组织和患者体验3个方面的内容。临床指标主要用来衡量卫生服务的质量，考虑到疾病的发病率和疾病经济负担，第一版临床指标涵盖了冠心病、卒中、高血压等10种慢性病，合计550分；组织指标分为5类，分别是患者信息管理、医患沟通、健康教育、药品管理和医师执业管理，合计184分；患者体验部分的得分则与全科医生在机构内是否开展患者体验调查，以及患者就诊时长有关[10]。

2014年，QOF经历了较大的调整，删去了组织和患者体验指标，在指标体系上更加突出临床服务和患者的疾病管理[25]。此举也是为了减少QOF的"官僚作风"，让医生回归医疗本质。同时，做到"以患者为中心"，避免因信息收集而要求患者进行不必要的实验室检查。调整后的指标仅保留了临床和公共卫生两部分，总分变为559分。临床和公共卫生指标是按照疾病或者干预的类别进行划分的，这些指标可以很好地反映医疗机构持续管理责任的落实情况，同时也可以产生良好的健康效益。其中，临床部分包含糖尿病、哮喘、冠心病的二级预防等19个项目，共计435分；公共卫生部分包括吸烟、宫颈癌筛查、血压管理等6个项目，共计124分[26]。

2021年版QOF，除包括2014年版的临床和公共卫生两部分外，还增加了质量改进部分。其中，临床指标共20类（401分，占总得分的63%），分数占比较大的有糖尿病、哮喘及阿尔茨海默病等；公共卫生指标共5类（160分，占总得分的25%），分数占比较大的是疫苗接种和免疫工作、吸烟；质量改进指标（74分，占总得分的12%）包括癌症的早期诊断、学习障碍患者照护两类（表1）[27]。

以2021年版QOF为例，进一步对三级指标进行说明。在2021年版QOF中，每一个二级指标包含记录和持续管理两大类三级指标，分别从过程和结果两方面衡量签约机构的质量表现。如二级指标"高血压"，包含3个三级指标，指标释义见表2[27]。

QOF并非强制性的，全科医疗机构自愿参加。支付有两种方式：激励性支付和成就性支付。激励性支付是为激励医疗机构完成QOF中的品质指标而按月预先支付一定金额的费用，支付的金额通常是上一年度该机构成就性支付金额的70%或直接按照机构与委员会共同商定的本年度目标达成分数所对应的金额来支付；成就性支付金额是实际取得的总分对应的金额扣除预先支付的激励性支付金额后剩余的金额。新版QOF下每一分对应的原始金额是201.16英镑（1 750元人民币，按英镑对人民币汇率8.7计算）。因为同种疾病在不同地区的患病率并不一致，所以不同机构在取得同样分数的情况下其工作负荷是存在差异的。为保证公平性，QOF通过计算机构疾病调整系数（adjusted practice disease factor，APDF）来调整不同机构每一分数对应的金额。以冠心病为例，首先计算全国范围内该疾病的平均患病率，该机构所处地区冠心病患病率与平均患病率的比值即为该机构的APDF。如该机构冠心病的调整系数为1.2，则该机构冠心病指标部分平均每一分对应的金额是201.16×1.2=241.40英镑（2 100元人民币）[28]。

2.3　实施效果及未来发展方向

QOF的实施在许多方面都取得了较好的成效。在慢性病控制方面，根据英国质量管理和分析系统（Quality Management and Analysis System，QMAS）给出的数据，在实施QOF的第一个4年里，所有全科医疗机构中登记患者的糖化血红蛋白中位数<7.5%的比例由59.1%上升到66.7%，血压中位数<145/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的机构占比由70.9%上升到80.2%[29]，后续的其他研究也支持上述观点[30,31]。由于QOF对数据和信息化的要求较高，基层医疗卫生机构的信息化及病案管理水平也因此得到了加强[32]。此外，QOF的实施也进一步强化了英国医疗体系讲究一致性和安全的传统价值观[33]。但也有学者对其提出了批评意见，认为QOF在行政上过于繁琐，效率较低，同时也过于关注临床而忽视了人的因素，导致个性化不足[32]。ALSHAMSAN等[34]认为，QOF的公平性有所欠缺，需要进一步保障妇女和少数群体的权利。也有研究者认为QOF的指标过于片面，不利于全科医生为慢性病患者提供长期综合*服务性**[35]。

综上，NHS在2018年开始重新检视QOF，提出要更加重视患者结果的改善，减少患者伤害或过度医疗，为患者提供适宜的个性化服务[36]。也有学者认为，QOF未来应当拓展质量内涵，以便更全面地反映全科医疗的本质特征，体现"以患者为中心"的理念，积极维护患者健康；同时，更加关注患者权利及服务的连续性，在服务上体现患者的个性化等[37]。

3　中国实施按质量支付可行性的探讨：基于政策方案分析框架

目前，中国同样有质量改善和费用节约的需求，按质量支付作为一种国际性的改革措施为中国提供了可借鉴的经验。但是国情的不同和文化的差异会带来一定的政策风险，因此有必要对其可行性进行探讨。政策方案分析框架是一种辅助政策方案选择或可行性论证的分析方法，包括政治可行性、技术可行性、经济可行性、行政可行性4个维度[38]。

3.1　政治可行性分析

政治可行性从以下5个方面考虑：可接受性，即政策中的行为者对政策的接受度；适当性，即政策目标与整体价值观是否协调；回应性，即目标集团对政策的回应程度；合法性，即政策方案在法律上是适宜的；公正性，即政策方案的成本和效益在目标群体中是均衡的。

（1）按质量支付符合当前医保支付方式改革的价值导向，与现行政策和法律并无冲突，同时也迎合了社会对高质量医疗的期待，因此具备适当性和合法性；（2）在回应性方面，虽然长期按项目付费所带来的历史惯性会造成一定阻碍，但是在中国特殊的医疗管理体制下政策制定者的话语权较大，故医疗机构的回应性强；（3）对于医疗机构而言，传统"以疾病为中心"的诊疗模式及长期以来形成的粗放式医疗习惯在按质量支付面前可能会表现出较大的不适应性，因此可接受性存在不足；（4）公平性方面，国际经验表明按质量支付可能会出现医生为追求质量指标而有意向地选择患者，从而损害医疗服务的公平性[34,39]。

3.2　技术可行性分析

技术可行性指的是政策实施在技术手段或者操作层面能否达到预期的政策目标。从国际经验来看，推行按质量支付离不开科学的指标体系和完整的电子健康档案或电子病历。目前，中国尚缺乏与按质量支付相关的指标体系，现有的"国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标"、慢性病管理等相关指标，精细化程度难以支撑起复杂的支付体系。中国建立电子健康档案的起步时间较晚，受限于资金不足、行业标准不统一、人才匮乏等问题，实际成效不理想[40]。再加上电子健康档案系统的公共卫生和临床医疗功能模块之间信息共享和链接方便性不佳，导致利用率较低，造成大量"死档"[41]。因此，现有的信息系统难以满足要求。但《"健康中国2030"规划纲要》提出，到2030年要实现人人拥有规范化的电子健康档案[42]。目前，各地区的信息化建设开展得如火如荼，这为推行按质量支付提供了宝贵机遇。

3.3　经济可行性分析

经济可行性是成本和收益的比较。国际上已经有相当多的证据表明，按质量支付是一种具有成本效益的支付方式[43]。按质量支付的成本主要是质量奖励的成本、信息系统的建设成本，以及人力、教育与培训等各种行政成本。而推行按质量支付从而加强对疾病的管理，尤其是对慢性病的管理，具有十分重要的意义。如果能够有效地推行，由此产生的资源节约的收益及居民健康改善的收益将是巨大的。因此，理论上来看，按质量支付基本满足经济性的要求，但还需要实证的检验。

3.4　行政可行性分析

行政可行性的影响因素包括权威、制度承诺、执行人员的能力、目标群体的支持、财政资源5个维度。从现状来看，按质量支付在前3个维度的条件还不成熟，在后2个维度基本成熟。（1）权威性方面，中国对按质量支付的了解度还比较低，各地也缺乏实践经验[44]。从各级政府颁发的文件来看，按质量支付尚未得到明确体现。因此，权威性略显不足。（2）目前，按质量支付在初级卫生保健和以慢性病为代表的单病种管理上应用较为广泛，强调"以患者为中心"和持续性照护。但是当前中国家庭医生制度还不成熟，全面的基层首诊制尚未落实，现行照护模式难以满足按质量支付的要求[45]。加之传统补偿机制一时间难以被破除，因此在制度承诺上还比较缺乏。（3）执行人员的能力方面，当前中国基层卫生人员的整体素质有待提高，医保管理的专业人才较为匮乏[46,47]。（4）目标群体的支持力方面，虽然部分医疗机构和医生可能存在一定的抵触情绪，但考虑到其公立属性，支持力将会占据优势。（5）财政资源方面，医保基金和公共卫生经费作为潜在的支付方，资金较为充足。仅以城镇职工基本医疗保险为例，2019年的基金结余总体规模已达到22 554.1万亿元[48]。基本公共卫生服务项目筹资水平也从2009年的人均15元增加到2020年的74元[49]，因此在财政资源上不存在障碍。

综合以上分析可以看出，目前中国实行按质量支付还存在条件不成熟的地方，集中体现在信息化基础薄弱、人力资源不足和体制机制障碍等方面。这源于中国的医疗体制还处在深刻的变革期，医保治理的各项基础设施还在建设阶段，新的医疗秩序尚未形成。因此，当前盲目推行按质量支付存在着一定的政策风险。但是随着中国医改的纵深推进，分级诊疗和家庭医生制度将逐渐成熟，这为实行按质量支付提供了大环境。而随着未来医保治理的成熟及各种信息化手段的运用，按质量支付在操作和技术层面将成为可能。在愈加呼唤质量的医疗环境下，按质量支付有着光明的应用前景。

4　对中国开展按质量支付的政策建议

4.1　先行试点门诊慢性病和中医药，未来逐步向住院服务扩展

当前，中国对于门诊慢性病主要采取的是按人头打包支付的方式。单一按人头打包支付可以有效控制总费用，引导医疗机构加强成本管理。但是未来的医疗更加关注的是服务的整合，医保支付奖励的是诊疗方案的整体效益而不是单一成本的节省。因此笔者认为，按质量支付更符合未来医疗发展的趋势。当前中国慢性病防控形势严峻，伴随着未来家庭医生制度的逐步落实，门诊慢性病可以成为中国推行按质量支付的主要突破口。此外，按质量支付也可应用到中医药服务的支付上。传统按项目、按病种支付等方式未能充分考虑中医药服务的特殊性，不利于中医药的发展。基于质量进行付费，推动中西医同病、同效、同价，形成符合中医药特点的支付方式。在试点形成良好经验后可以考虑逐步向门诊其他病种扩展。目前，中国住院医疗已经开始广泛使用DRGs，但仍处在不断探索和完善阶段。未来可以将质量指标导入以DRGs为主的住院服务支付系统，实现基于价值的战略性购买住院医疗服务的目标。

4.2　按质量支付有机融入多元复合式医保支付体系

按质量支付单独使用的场景相对来说还比较有限，和其他支付方式配合使用可以有效提高效能。针对慢性病采取按人头和按质量相结合的付费方式，鼓励医生重视预防，做好健康管理；对于安宁疗护、长期住院康复等服务采取按床日和按质量结合的付费方式，既符合临床特征，又能保证医疗质量；对于普通门诊和某些复杂病例，按质量付费可以和按项目付费相结合。对医生提供的部分服务论量计酬，在此基础上给予那些服务过程优、结果好的医生一定奖励；按质量支付也可在住院部分与DRGs结合，更加关注患者结局和功能状况的改善，对医疗质量突出的机构给予奖励。

4.3　丰富按质量支付的应用领域

按质量支付不仅是一种支付的方法，还能作为管理手段被广泛应用。如医院内部可以根据医生质量指标的表现进行内部绩效奖金的分配，以鼓励医院的安全文化建设；医疗管理部门也可以根据质量对不同医疗机构进行监督和评价；可以公开相关信息，方便患者做出就医决策。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：唐东锋,黄琇棠,周璇,等. 英国按质量支付的经验及中国情境下的思考[J]. 中国全科医学, 2022, 25(28): 3459-3465. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0313.（点击文题查看原文）