做专业的科普，解读权威指南，大家好，我是唐医生。痛风科普第4期，痛风患者降尿酸用什么药合适，我们看看国内外最新指南怎么说。（之前三期介绍了痛风患者的饮食、急性发作时如何用药、什么时候开始降尿酸，感兴趣的朋友可以看我之前创作的文章）
降尿酸的药物不少，很多患者从来没用过，那么第一次用降尿酸药物，选哪个合适呢？
上图是2020美国风湿协会颁布的痛风指南中关于痛风患者初始降尿酸药物选择的建议。大致分为以下几点：
1. 对于起始降尿酸，强烈推荐：
1.1 强烈推荐别嘌醇作为降尿酸的首选一线药物，包括在中、重度肾功能不全的患者中（CKD>3）。（证据级别：中）
但在我国人口使用需关注别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%)，这个反应一旦发生，致死率高达30%。别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10%～20%。因此，对于HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。
国内指南推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)
1.2 强烈推荐在中、重度肾功能不全患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。（证据级别：中）
1.3 建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d
1.4 丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（一天1次或2次）。（证据级别：中）
2. 同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。具体的选择应评估患者的因素（怎么评估见之前的痛风急性期用药选择）。（证据级别：中）
3. 持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）
这一点很重要，现在遇到很多病人都是认为非甾体抗炎药和激素只有止痛效果，不痛就尽量不吃。并非如此，非甾体抗炎药和激素主要是抗炎，通过消炎达到镇痛的效果。不要觉得不痛了就不吃非甾体抗炎药了。
4. 当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，可推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。（证据级别：中）
就是说如果有降尿酸指征，就可以直接用，降尿酸指征见上一期的科普文章。
5. 强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）