近日，国家医保局公布18种药品纳入2018 年抗癌药医保专项谈判范围，此次谈判药品降价幅度预计在20%-40%左右。满足民众用药诉求和鼓励抗癌药品研发之间能否取得平衡？如何兼顾各方利益，构建相对合理的医疗保障体系？ 对此，记者采访了中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏，一起听听专家怎么说。
文丨中国劳动保障报记者 李浏清
决策制定是 “在钢丝上求平衡”
Q
记者：买药贵是不少癌症患者的呼声，出现这种情况的原因主要有哪些？
朱恒鹏：
一是公立医院以药养医、 药价虚高的现象仍然存在；
二是我国每年2万亿元药品费用中有4000亿元花在中成药和中药上， 建议把其中一部分资金投在靶向药上；
三是新药研发成本高， 其中一半以上是监管成本。 临床试验需要10年到12年吗？ 对肿瘤患者来说， 即便存在风险， 是否可以用未通过临床试验的药？ 如果要求提高监管标准，就有可能成本提高、价格提高。鱼与熊掌不可兼得。财政收入、医保收入捉襟见肘时， 既要药好， 又要廉价，什么都想要，目前来说是不太可能的。
Q
记者：通过医保目录谈判降低药价，会对国产创新药研发产生什么影响？
朱恒鹏：
首先， 应肯定谈判使得这种高值药品的价格大幅下降， 极大节约了患者的医疗费用和医保基金， 也使更多患者能够得到药品进行治疗， 提高生存率， 这是没有争议的。
药品生产成本虽低，研发成本却极高，周期很长。欧美国家在长达10多年的专利保护期中已收回研发成本， 可以把药价降低， 但这会造成我国药企刚通过模仿和改进技术生产了相似药品， 研发成本还没收回就没市场了。 提高我国抗癌药品的研发能力， 是降低抗癌药品费用、 减轻对进口抗癌药品依赖程度的根本之策。
因此， 决策层面临着痛苦抉择： 一方面， 老百姓看重当期利益， 要求抗癌药价降低或进口印度的廉价抗癌药， 希望享受到更多好药、 新药； 另一方面， 制药企业要求药价保留合理利润。 为提高整个国家的药品研发能力和创新水平， 特别是考虑到未来的可持续发展， 国家也不能让药价太低。
医保目录的确定应考虑成本与收益
Q
记者：确定医保目录的原则是什么？
朱恒鹏：
卫生经济学中以 “质量生命年” 这个概念来度量某种医疗服务项目或药品纳入医保是否划算。
具体而言， 当使用某种医疗服务项目或药品， 如能延长患者寿命， 延长时间就是 “生命年”，然后再考虑其健康水平，折算成健康人寿命年限。 举例来说， 我们如果把健康人一年生命作为一个完整的 “质量生命年” 单位， 病人需要接受截肢手术才能存活， 经治疗后丧失部分自理能力，与健康人相比， 其一个自然生命年约等于半个 “质量生命年”， 他多活了20年， 换算成 “质量生命年”，就是10年。换言之，10万元的截肢手术医疗费用换来10年的“质量生命年”。 比较另一种技术———如血液透析，花费10万元让尿毒症患者生命延长20年，但生活质量只相当于健康人的四分之一，换算成 “质量生命年”就是5年，从收益而言就不如接受截肢手术的病人。
“质量生命年”的实际应用需要复杂计算， 但原理与前述基本相同。 这种方法看似过于理性， 却能体现生命面前人人平等的原则， 不因患者是达官贵人或是贩夫走卒而有所区别。
坦率讲， 许多肿瘤用药主要针对晚期患者， 一是花费大， 即便通过谈判把药价大幅度降低三分之一， 一个肿瘤患者所需费用也得几十万元甚至上百万元。 二是临床疗效往往是延长三个月、 五个月寿命，或者按专业术语， 是三年生存率提高几个百分点，总体来说效果不理想。
如今， 我们还面对大量其他疾病， 比如儿童先天性心脏病、 白血病， 还有女性乳腺癌、 宫颈癌———这类疾病早期筛查准确率很高， 筛查出来后的防治效果好。 再如儿童先天性耳聋， 如果安装了成本约30万元的人工耳蜗， 就能避免聋哑。 如果把有限的医保资金花到这些方面， 成本效益更好。 医保目录的确定不单是经济问题，更是政治决策过程。
差异化、 多层次或是解决两难之道
Q
记者：应该如何兼顾各方利益， 构建相对合理的医疗保障体系？
朱恒鹏：
站在企业角度， 没有收益就没有激励， 药品研发的巨额成本需要靠专利保护以及高药价来弥补。站在患者角度，生命无价， 希望药价越低越好。 站在政府角度， 既要维护法律尊严， 禁止*私走**和盗用专利， 又要回应民众医疗诉求， 还要保持医保基金可持续， 医保目录不可能纳入所有药品。
如果只是寄希望于现行医保基金增加筹资、 提高待遇来解决一切， 显然是不现实， 但这一问题并非无解： 我认为， 比较理想的格局是差异化、 多层次的医疗保障体系：
一方面， 通过社会医保和精准医疗救助保证所有人病有所医， 特别是兜底贫困患者群体。 医保经办机构可与药企谈判压低药价， 包括要求药企赠送药品， 从企业履行社会责任和提高企业声誉角度来看，企业也有意愿这么做。当然，在此过程中，要设计有效而精准的制度， 要注意甄别享受救助的群体的资格。 产业组织理论有“面向穷人的产品，质量要好到增进穷人福利， 又要差到富人看不上眼” 的论断， 其逻辑是： 按经济学中差别定价原理， 低价提供的产品和服务要让穷人受益， 而对富人没有吸引力，医疗救助要借鉴这一理念。
另一方面， 通过商业保险满足并充分释放中高收入阶层的高端医疗需求， 从而支撑医药技术创新。 商业医疗保险有很大的金融属性， 可以为技术进步和产业升级提供融资支持和需求支撑。 医疗医药产业也并不仅仅是民生产业， 它同样可以与其他制造业一样， 成为拉动经济增长和收入水平持续提高的引擎， 这对中国成为医药强国来说至关重要。
Q
记者：如何通过商业保险充分释放中高收入阶层的高端医疗需求？
朱恒鹏：
就中高收入阶层人群的高价医疗服务及药品的需求而言， 基本医疗保险不应对商业医疗保险产生替代效应， 可现实中却出现这种现象。 比如， 不少中高收入阶层人群明明有购买商业医疗保险的能力和需求， 但是城镇职工医保充分满足了他们的医疗需求。 比如， 经济越发达的地方社保待遇越好， 商业保险反而对他们没有吸引力， 从而产生了替代效应， 这既挤占财政对民生的兜底投入资金， 造成药品和服务对低收入人群的可及性不足， 又没有给医药产业创新提供足够支撑。
总之， 建议应按照前述原则改革基本医保制度， 将公立主导的医疗服务体系转型为多元化的医疗服务供给体系， 让不同群体能够根据经济情况各取所需。
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编辑丨邓小栗
