近期，听闻被北医三院解聘的前肿瘤科主治医师张煜要做“一个 肿瘤患者科普知识的APP ”，目的是“让更多的人容易获取、尽量能看懂 并从中受益 ”， （见图1） 。作为一名专业的肿瘤医生，我觉得我有义务先给肿瘤患者和家属分析一下张煜曾经做过的在线诊疗行为和科普到底是如何让患者“从中受益”（此处引号的作用是反讽）的。由于张煜做过的在线诊疗行为和科普太多，所以我打算学习《红楼梦》中的贾母，咱们开个“掰谎记”系列。今天是“掰谎记”的第一篇--《奥希替尼，盲服是否“从中获益””？》。
事情背景是一位肺癌患者家属在春雨医生上称其母（67岁）“拟诊肺癌晚期”，但是尚未取病理，也没做基因检测，向张煜咨询现在要怎么做。张煜回答如 图2 "如果这是我的家人， 我会测血的指标 ，只要像腺癌而不是鳞癌或小细胞， 我会今天就口服奥希替尼 ......因为这是最好的策略， 虽然不符合卫健委诊疗规范 ”。那么张煜的建议是否让患者“从中受益”了呢？
首先，我们要先知道为什么要做病理。简单地说，病理可以让我们知道肿瘤属于良性还是恶性。除此之外，病理还可以将癌症进行分型，就是癌细胞在显微镜底下的分类，肺癌作为笼统的一大类疾病，实际上病理类型非常复杂。大致分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等详细分类。而指南是根据病理分型的结果来推荐应该使用哪些治疗方法和药物，不同类型的肺癌，其治疗方法和药物也是大相径庭。这也是为什么， 病理是肿瘤确诊的金标准，因为没有病理结果，我们既不知道这个肿瘤是良性还是恶性，也不知道到底该怎么治。 至于张煜建议的不做病理只“测血的指标”，坦白讲，作为肿瘤学博士，我无论在学校里还是临床实践中，都从来不知道如何用“测血的指标”来判断这个癌症“像哪个分型”，莫非北医三院确诊肺癌不靠病理而靠验血去猜？咱也不知道，咱也不敢问。
这里我不禁疑惑，张煜当初义正词严地指责我“谋财害命”的其中一个理由就是--不遵照诊疗规范。那么张煜为什么 在没有病理结果的情况下 ， 在明知道“不符合卫健委诊疗规范“的情况下 ，公然让患者 盲服奥希替尼 呢？其动机我们最后揭晓，我们先说盲服的危害。
第一，盲服有效的概率很低。 奥希替尼的适应症为“EGFRm的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗”，也就是说，患者必须同时满足3个条件，才有可能吃了有效。（ 见图3 ）
- 第一个条件，患者得确认得的是非小细胞肺癌。而且就目前可见的证据，仅能证实奥希替尼对非小细胞肺癌中的腺癌治疗效果较好，而对鳞癌的效果非常差。肺腺癌在中国新发肺癌中大约占60%。
- 第二个条件，患者的肺癌还得属于“局部晚期或转移性”，这又涉及癌症分期的内容，这个话题我之前科普过，这里不详细说，只是想说明，“局部晚期或转移性”肺癌基本相当于III期到IV期，也就是俗称的中晚期，大约占新发肺癌的50%左右。
- 第三个条件，患者还得通过基因检测确认属于EGFR突变阳性。在亚洲肺癌患者中，EGFR突变阳性大约占40-50%。
而同时满足上述3个条件的患者，按照简单的概率计算，一个不知道分型和分期的肺癌患者仅有 12-15%的概率 盲服奥希替尼是 可能有效 的（这里我们还没考虑那些符合适应症但吃了奥希替尼无效的概率）。而咨询的患者因为主诉是晚期，有转移，因此盲服可能有效的概率要高一些，大约 24-30% 。
第二，有些人会说，虽然盲服的概率低，但是如果盲服的风险小，那么我宁愿花钱让我的亲人早点得到治疗。 那么奥希替尼的风险如何呢？ 咱们来看看官方的说明书--“最常见(20%)不良事件为 腹泻(42%)、皮疹(41%)、皮肤干燥(31%)和指(趾)甲毒性(25%) 。 2%或2%以上患者报告的 严重不良事件为肺炎和肺栓塞 。1%出现 致死性间质性肺病/非感染性肺炎 不良事件。”由此可见，奥希替尼不良反应的覆盖面很大，虽然腹泻、皮疹、甲沟炎等看似不是很严重的病症，但是放在身体虚弱的老年肿瘤患者身上，是何等残忍的折磨？（ 见图4、5、6、7，胆小者勿点大图 ）而且，还有一定概率会导致肺炎和肺栓塞乃至致死性的间质性肺病，虽然概率低，但是放在患者身上，一旦中招就是100%的损害。同时，张煜在没有询问患者肝肾功能的情况下就让患者盲服，对于肝肾功能不全的患者本身就面临巨大的风险。退一万步说，如果患者是在有适应症的情况下，在当地医院的主治医生指导下服用的奥希替尼，出现致命性的伤害还可以通过正常途径进行索赔，而在张煜这种完全免责的网络问诊的指导下盲服，那么出现任何问题，张煜首先是不会负责任的，而奥希替尼的制造商同样不需要负责任。
第三，张煜一直鼓吹的是“为患者省钱”，那么盲服奥希替尼的成本是不是不高呢？因为没有适应症，所以盲服就只能全自费。奥希替尼在阿里健康大药房上的价格为5580元/盒，一盒能吃一个月。也就是说，张煜要求患者冒着不良反应的风险， 每个月花5500多元去吃一种有效概率低于30%的药 。这是为患者省钱呢还是替患者烧钱呢？事实上，该患者属于一线治疗，如果做了病理确认了分型，是很快就可以确定一线治疗方案的，完全不需要盲服，这与肿瘤治疗到了后线，指南推荐的各种治疗手段都宣告失败只能用一些新的方案死马当作活马医是有本质区别的。
说到这里我们不得不怀疑张煜冒着啪啪打脸的风险，背离自己说过的“严格遵照指南”以及“为患者省钱”的原则，坚持向患者推荐奥希替尼的背后原因到底是什么。这里提醒大家，张煜在这次给患者推荐奥希替尼的时间点是2021年9月。而在不久之后的2022年2月，奥希替尼的制造商阿斯利康就被爆出了一个惊天大丑闻（ 见图8 ），其员工涉嫌骗保，也就是说，帮助没有适应症的肺癌患者 篡改伪造EGFR基因突变阳性的基因检测报告 ，从而使得这些患者能得到医保报销， 可以在没有适应症的情况下服用奥希替尼 ，由此，奥希替尼才得以在2020年实现全年增长率达到近70%的辉煌战果。
这里插播一段张煜的财务状况。根据网友爆料，他曾在某网站上自曝身家。张煜早在 2017年就在北京购置了价值700余万元的房产以及英菲尼迪豪车（首付3成+税费+装修+购车款至少需要300多万现金） ，而他是从2021年因网暴我一炮走红后才得以在春雨医生和百度健康上开咨询并出书敛财的，在此之前，他只是 公立医院的一名主治医师 ，而前几天同为北京知名三甲公立医院的主治医师（为了保护他，我不方便晒图）在微博公开晒出的工资单税后仅为6000多元，即便张煜能在此基础上收入翻倍，在 北京这个地方养两个孩子的同时能在工作十几年中攒出至少300万现金 ，除非是他娶了个家里有矿的贤内助，否则其资金来源真的无法解释。说到这里，我们是不是可以理解了张煜推荐患者盲服的理由了？ 一群不遗余力推产品甚至不惜篡改伪造基因检测结果的医药代表，首先想到也是更容易攻克的就是肿瘤科医生这一关。
所以，今天的掰谎记的主题就是--您觉得张煜推荐盲服奥希替尼这件事是否让患者“从中受益”了呢？
