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作者丨人间世
来源丨医学界心血管频道
最近2年美国心脏病协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）相继更新了各自的高血压指南，而中国高血压指南也在大家的“千呼万唤”中发布了征求意见稿。
不难想象各大版本指南会有或多或少不一样的观点，但是对于难治性高血压的治疗却有不约而同的推荐，即在常规药物治疗上首选 螺内酯，见图1。
说来奇怪，螺内酯可能都不算上一个“公认”的降压药，那它又是如何成为“专治”难治性高血压的一柄利器呢？今天就跟大家分享一下这背后的故事。
图1：2018 ESC高血压药物治疗流程
ASPIRANT研究
螺内酯用比不用好
ASPIRANT研究是第一个评估螺内酯治疗难治性高血压的随机对照试验。共入选了111例难治性高血压患者，在既往降压治疗的基础上随机分为螺内酯治疗组（55例）和安慰剂对照组（56组）。随访时间为8周。主要终点为日间血压差异，次要终点包括诊室血压及全天血压差异。
结果还是比较乐观的：
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与安慰剂对照组相比，螺内酯治疗组能显著降低日间收缩压 （差值为-5.4mmHg，P=0.024），而在日间舒张压方面有降低的趋势 （差值为-1.0mmHg，P=0.358）。
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另外螺内酯治疗组也能显著降低夜间收缩压、全天收缩压及诊室收缩压 （差值分别为-8.6mmHg、-6.6mmHg、-6.5mmHg，P值分别为0.011、0.004、0.011）；
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同样的在夜间舒张压、全天舒张压及诊室舒张压方面也有降低的趋势 （差值分别为-3.0mmHg、-1.0mmHg、-2.5mmHg，P值分别为0.079、0.405、0.079），见表1。
表1：螺内酯和安慰剂的降压效果比较
这项ASPIRANT研究第一次证实了螺内酯对难治性高血压的疗效，至少用比不用要好。
PATHWAY-2研究
螺内酯优于其他降压药
ASPIRANT研究证实了螺内酯是优于安慰剂的，那么与其他降压药相比，螺内酯是否依然能够保持这种优势呢？PATHWAY-2对此给出了答案。
PATHWAY研究是一项随机、双盲、交叉的临床试验。共分析了314例难治性高血压患者，在基础降压治疗基础上，顺序接受螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪或安慰剂治疗。主要终点为家庭自测收缩压。它发现与安慰剂组相比，螺内酯组家庭自测收缩压下降了8.7mmHg（P<0.0001）。
出人意料的是，与老牌降压药比索洛尔组/多沙唑嗪组相比，螺内酯组竟然能使家庭自测收缩压进一步降低 （与比索洛尔组相比，下降了4.48mmHg，P<0.0001；与多沙唑嗪组相比，下降了4.03mmHg，P<0.0001），见图2。最终螺内酯可使58%的难治性高血压患者的血压进一步达标。
图2：螺内酯和其他降压药物的降压效果比较
这项PATHWAY-2研究第一次证实了螺内酯在治疗难治性高血压方面对于其他药物有着无可匹敌的优势。
DENERVHTA研究
螺内酯vs肾去交感神经术
上述的两项研究可以说明在难治性高血压的药物治疗中，螺内酯可算是首选了。但是不要忘了除外药物治疗以外，对于高血压也同样有相应的介入治疗-肾去交感神经术（renal denervation，RDN）。对于此，DENERVHTA研究也进行了比较。
DENERVHTA研究是一项随机对照试验。共入选了24例难治性高血压患者，其中11例为RAN治疗组，13例为螺内酯治疗组，随访了6月。主要终点为全天收缩压。
结果令人十分惊讶，与RDN治疗组相比， 螺内酯治疗组能显著降低全天收缩压 （差值为-17.9mmHg，P=0.010）和 全天舒张 压 （差值为-6.6mmHg，P=0.041），见表2。因此对于难治性高血压患者，螺内酯比RDN更有效地降低全天血压。
表2：螺内酯和肾去交感神经术的降压效果比较
可以说DENERVHTA研究再一次证实螺内酯是治疗难治性高血压的当之无愧的赢家。
上述的三项研究一步一个脚印地证实了螺内酯在难治性高血压中的疗效，最终改写了指南，以最经济最简单的方法使更多的高血压患者达标。
但是世间不存在十全十美的药物，螺内酯也有其自己的禁忌证，如高钾血症和肾功能不全，这是我们在应用螺内酯之前和过程中需要注意的。另外螺内酯还有一项较常见的不良反应-乳腺增生，对于此可以选择另一种醛固酮受体拮抗剂-依普利酮来替代。
参考文献：
[1] Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A et al: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European heart journal 2018, 39(33):3021-3104.
[2]Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, Vaclavik T, Husar R, Kocianova E, Taborsky M: Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011, 57(6):1069-1075.
[3]Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J et al: Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015, 386(10008):2059-2068.
[4]Oliveras A, Armario P, Clara A, Sans-Atxer L, Vazquez S, Pascual J, De la Sierra A: Spironolactone versus sympathetic renal denervation to treat true resistant hypertension: results from the DENERVHTA study-a randomized controlled trial. Journal of hypertension 2016, 34 (9) :1863-1871.
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