近年来，随着冠状动脉造影技术的广泛应用和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的深入开展，大量冠心病患者得以正确、及时的诊断和治疗。然而，冠状动脉造影检查只能检测到5％的冠脉树，高达95％的冠脉微血管无法显现。
11月23日，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC2019）上，遵义医学院附属医院石蓓教授向广大参会者讲解了冠状动脉微血管疾病（CMVD）的诊治进展。
石蓓教授现场报告。
一. CMVD 的流行病学
通过正电子发射断层扫描（PET）心肌灌注成像和冠状动脉血流储备（CFR＜2.0）检测方法，评估1218例患者（男性405例，女性813例），发现51%的男性和54%的女性存在CMVD。而存在冠脉微循环障碍患者的生存率显著下降，如下图所示。
二. CMVD的分类和临床表现
1. Ⅰ型： CMVD不 合并阻塞性冠状动脉疾病
（1） 原发性稳定型微血管心绞痛
临床表现
· 女性多见，约占CMVD患者的56%~79%，多数发生在绝经期后（雌激素缺乏）；
· 胸痛多为劳累性，单纯表现为静息性胸痛者少见；
· 有心电图缺血证据，运动试验ST段压低；
· 胸痛持续时间较长，多超过10分钟，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；
· 胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化；
· 冠状动脉造影或CTA显示无冠状动脉狭窄或痉挛。
（2） 原发性不稳定型微血管心绞痛
临床表现
· 常表现为静息型心绞痛，亦可为轻度体力活动后的胸痛，胸痛持续时间可长达1~2小时，含服硝酸甘油无效；
· 心电图缺血型ST-T 改变并呈动态演变；
· 5%~10%的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者虽有急性胸痛但冠状动脉造影正常或接近正常，女性患者中这一比例可高达30%；
· 冠状动脉造影或CTA显示无冠状动脉狭窄或痉挛。
2. Ⅱ型：CMVD 合并阻塞性冠状动脉疾病
（1） 稳定型冠心病
临床表现
· 心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效；
· 心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状；
· 在成功PCI 后早期负荷试验仍呈阳性，提示存在CMVD；
· 在成功PCI 后，如CFR＜2.0或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验后冠状动脉无痉挛，但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T 段改变，可确诊合并存在CMVD。
（2）急诊PCI 后的CMVD
下列情况提示存在冠状动脉微血管阻塞（CMVO）：
· PCI 后TIMI 血流分级0~2级；
· PCI 后心肌灌注0~2分级；
· 术后90分钟心电图ST段上抬的幅度回降＜50%；
·出院前光子发射计算机断层成像术（SPECT）检查显示心肌局部无灌注区。
预后
心肌梗死早期并发症、左心室重构、晚期心力衰竭住院和死亡风险的升高。
3. Ⅲ型： 其他类型的CMVD
应激性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性、Anderson-Fabry病也可能导致CMVD。
三. 微血管功能检测方法
可通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和CFR来反映冠脉微血管功能。
1. CFR
（1）CFR测定
CFR的测定包括有创方法（冠脉内多普勒法）及无创方法，后者如经胸多普勒超声、正电子发射计算机断层显像（PET）等。
① 经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）
优点：无创、省时、可床旁检查、花费较低、可重复检测；
缺点：仅在评价左前降支（LAD）的微血管功能时具有较好的可靠性，并非所有患者都能获得满意的超声窗，超声医生须具有操作经验。
② 正电子发射计算机断层显像（PET）
优点：可测量静息和充血状态下每克心肌每分钟单位体积的血流量（BNF），能对整个心脏及局部心肌的微血管功能状态进行评价；
缺点：耗时、花费高、技术要求高、不能反复测量、空间分辨率低、放射性损伤。
③ 冠状动脉内多普勒血流导丝
优点：可准确地测量各条冠状动脉内的血流速度、CFR和冠状动脉微血管阻力；
缺点：血流速度受到导丝在管腔中的位置、管腔中的流速分布、注射血管扩张剂后管腔面积变化等因素的影响。
（2）CFR影响因素
· 静息状态的冠状动脉血流量（静息状态血流量增大可使CFR降低）；
· 单位体积心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使CFR降低）；
· 冠状动脉血管外的压力（管壁张力增加可使CFR降低）；
· 冠状动脉灌注压（血压下降可使CFR下降）。
2. 冠状动脉微循环阻力指数（IMR）
IMR属于特异性反映冠脉微循环阻力的指标，是通过温度稀释法测量冠脉血流和微循环两端的压力阶差与血流速度的比值。IMR可特异性地评价狭窄病变远端的微血管功能，准确预测急性心肌梗死再灌注治疗后的心肌组织灌注水平、心室重构及心功能恢复。
3. 心肌血流的无创测定方法
① 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
优点：有较高的诊断敏感性和阴性预测价值；
缺点：无法定量测定CFR，空间分辨率低、放射性损伤。
② 心脏磁共振成像（CMR）
优点：空间分辨率高、无离子辐射危险、无信号衰减、能准确评价心内膜及心外膜下的心肌灌注、冠状动脉阻力及舒张期充盈时间，已逐渐成为无创评价心肌病变的“金标准”；
缺点：钆造影剂在肾功能不全患者中可引起不良反应。
四. CMVD诊断方法
CMVD 诊断和治疗中国专家共识
（1）疑诊CMVD患者，在排除心外摸下冠状动脉狭窄和冠脉痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创技术测量CFR。目前PET是测量CFR的无创性技术“金标准”。
（2）在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR。目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的有创性技术“金标准”。
（3）临床疑诊CMVD患者，但冠状动脉内多普勒血流量测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法。如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛和缺血型ST-T 段改变，可疑诊为CMVD。
（4）冠心病治疗策略的提升有赖于冠脉血管病变治疗策略的突破，冠脉微血管病变是目前冠心病治疗的“瓶颈”。
冠状动脉微血管功能评价的技术比较，下图所示。
五. CMVD的治疗
· 抗心绞痛治疗；
· 血管重建治疗；
·抗血小板和抗凝治疗；
· ACEI、他汀类、腺苷药物；
· ATP敏感性钾通道开放剂；
· 非药物治疗：改变生活方式、心脏康复治疗。
1. CMVD不 合并阻塞性冠状动脉疾病的治疗
α 受体阻滞剂对微血管的扩张作用逐渐减弱；硝酸酯对大冠状动脉扩张明显，但对微血管几乎没有作用；尚无研究证实钙拮抗剂对微血管的扩张作用；KATP通道开放剂可使微血管扩张，对微血管的扩张作用逐级增强，即血管越细，扩张越明显，这是KATP 通道开放剂治疗微血管心绞痛的机理之一。
KATP 通道开放剂 ： 尼可地尔
· 可改善血管功能，有效扩张不同直径的冠状动脉；
· 具有心肌缺血预处理样的保护作用；
·减轻缺血/再灌注心肌钙超载；
· 减轻缺血/再灌注后的氧自由基损伤；
· 抗心室重构；
· 抑制心肌细胞凋亡。
2. CMVD 合并阻塞性冠状动脉疾病（STEMI）的预防和治疗
术前预防
积极控制高胆固醇血症和高血糖，可能有助于减轻此类患者的冠脉微血管病变程度。
CMVD 诊断和治疗中国专家共识 专家建议
（1）行直接PCI 的STEMI 患者，如冠状动脉血栓负荷较重可采用血栓抽吸；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，减少无复流的发生。
（2）行直接PCI 的STEMI 患者，术前或术中应用替罗非班、尼可地尔、维拉帕米、硝普钠、地尔硫卓、山茛菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低CMVO发生率。
（3）行直接PCI 的STEMI 患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。
六. 小结
· CMVD具有很高的发病率，且致死率与致残性与非CMVD相似；
· CMVD见于多种临床情况，包括围术期慢血流和无血流，还有心肌肥厚等临床情况；
· CMVD尚无特异性诊断方法，CFR是诊断的重要指标；
· 治疗上除了常规冠脉疾病治疗外，尼可地尔是重要的微循环扩张剂。
编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍