肥胖是当代流行病，包括中国在内的一些国家成年人超重和肥胖已经达到半数成年人以上，并且还在增长中。肥胖症是新冠肺炎重症和死亡的主要危险因素之一，因此现阶段减肥要比以前更为重要。
减肥不是一朝一夕的事，健康的减肥办法应该是循序渐进，但对于肥胖症患者，肥胖已经到了威胁健康甚至生命的程度，就要尽快减肥。对于他们来说，靠生活习惯改善往往远水解不了近渴，如果能够生活习惯和药物*管双**齐下，则有可能在短期内收到明显的效果。
*肥药减**物的最大问题是不良反应，每一次新的*肥药减**问世之后，一片欢呼，都因为严重的不良反应而沦为废柴。
6月4日，美国FDA批准诺华的索马鲁肽（Semaglutide）用于减肥，索马鲁肽也被一些人称之为规则改变者。
真是这样吗？
索马鲁肽并不是按*肥药减**开发的，而是作为一种新型降糖药开发的。
胰高血糖素样肽-1激动剂利拉鲁肽（liraglutide）上市后，诺华对其寄予厚望，特别是美国FDA批准利拉鲁肽用于治疗10岁以上儿童二型糖尿病患者，是除了二甲双胍之外该年龄组可用的唯一的降糖药，但因为会稍稍增加患甲状腺癌和胰腺癌的风险，利拉鲁肽麻烦不断，有消费者组织要求美国FDA让利拉鲁肽下市，诺华还因为非法营销而赔了6000万美元的罚款。
鉴于这种情况，为了寻找比利拉鲁肽效果更好的替代品，诺华于2012年研发出索马鲁肽，2016年完成三期临床，于2017年获得美国FDA批准用于治疗2型糖尿病，之后相继获得欧盟、日本、加拿大和澳大利亚等国有关部门批准，在美国有注射型和口服型，建议用每周皮下注射一次的注射型。
索马鲁肽也是胰高血糖素样肽-1激动剂，常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、丧失食欲、腹泻或便秘。服用一段时间之后，恶心等症状会减轻。在动物实验上会导致一些动物出现甲状腺髓样癌，但不清楚会不会在人身上出现，患胰腺炎的风险会增加0.3-0.4%。如果患者心脏功能不好的话，有可能会增加视网膜病变的风险。此外还有一些罕见的不良反应。
在降糖上，口服索马鲁肽的效果很不错，目前最高剂量14毫克可以降A1C达1.5%，7毫克1.1%，3毫克0.5%，作为对比，100毫克西他列汀可以达到0.8%。
每日口服14毫克索马鲁肽相当于每周皮下注射0.5毫克。无论哪种方式，都是从低剂量开始，这样可以在一定程度上避免不良反应，也让患者渐渐适应。因为有了口服型，所以2型糖尿病患者应该先从口服型开始，如果血糖控制得不好的话，再转用注射型。
服用索马鲁肽要早上空腹，服药半小时到一小时后再进食，这也是为了避免恶心。
在临床试验和具体应用中，都观察到患者体重下降，而且效果也好于西他列汀，甚至最低剂量3毫克也比100毫克西他列汀能多减肥，这是因为索马鲁肽一方面抑制胰高血糖素，另一方面降低食欲和减缓消化的缘故。
我所认识的2型糖尿病患者服用最低剂量的索马鲁肽，能够减掉10%的体重，而且没有什么明显的不良反应。
因为发现索马鲁肽的减肥效果不错，诺华进行了肥胖症患者双盲试验，有将近2000名BMI在30以上的肥胖症患者参加，试验为期68周，实验组每周皮下注射2.4毫克索马鲁肽，加上改善生活习惯。
结果发现实验组35%的人减去了20%的体重，75%的人减去了10%的体重，实验组平均减少15.8公斤，对照组平均减少2.8公斤。
这个减肥的效果可以说是前所未有的，尤其是在新冠时期，有可能大大有助于控制肥胖症这一新冠肺炎主要危险因素，这也是美国FDA批准索马鲁肽的原因之一。
这个临床试验的问题在于2.4毫克的剂量大大高于目前用于治疗2型糖尿病患者的1毫克的最高剂量。应该进一步试验低剂量的减肥效果。这种高剂量的不良反应会较大，一些严重和罕见不良反应的比例也有可能升高。
索马鲁肽的潜在风险是从2017年开始上市，时间还太短，可能有些不良反应尚未被发现。
美国FDA批准的也是2.4毫克的剂量，因此长期使用还是要冒一定的风险，所以如果用的话，争取尽快将体重降下来，然后采取其他的减肥办法。
如果是2型糖尿病患者，尤其是正在服用利拉鲁肽的患者，可以和医生咨询一下，看看能不能用索马鲁肽，从3毫克剂量开始口服。在美国医保通常是支付的，诺华还提供折扣卷，这样每个月的自费额可以低到10美元。