开州敦好“3·20”较大道路交通事故 调查报告 2022 年 3 月 20 日 14 时 37 分许，重庆市开州区 S506 线 95K M+100M 路段发生一起道路交通事故，造成 3 人死亡、两车受损。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路 交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）《重庆市安全生产条例》《中华人民共和国道路交通 安全法实施条例》等法律法规规定和市领导的批示，成立了由重 庆市应急局牵头，重庆市公安局交巡警总队，开州区应急管理局、 区公安局、区交通局、区总工会等部门组成的重庆市政府事故调 查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作，并邀请开州 区纪委监委、区检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、调阅资料、 人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面的履职情况，总结分析 了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
经调查认定，开州敦好“3·20”较大道路交通事故是一起因 湖北随州大顺汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，鄂 S35717 重型栏板货车驾驶人李**驾驶不符合安全技术标准车 辆、操作不当的较大生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员概况。
1.湖北省随州大顺汽车运输有限公司（以下简称随州大顺公 司），系鄂 S35717 重型栏板货车车辆所有人。公司成立于 2015 年 4 月 7 日，注册资本：10 万元人民币，法定代表人：耿**，住 所：湖北省随州市曾都区擂鼓墩大道，公司营业执照统一社会信 用代码：914213033318532436，经营范围：普通货物运输、物流 运输等。持有《道路运输经营许可证》（鄂交运管许可货字 4229 00308910 号），证件有效期至 2023 年 7 月 31 日，发证机关：随 州市道路运输管理局。公司管理人员共有 7 名，其中 3 名管理人 员取得有《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考 核合格证明》；公司车辆共有 69 辆。
2.李**，系鄂 S35717 重型栏板货车驾驶人，男，50 岁，汉族。 持有档案编号：512200864007，准驾车型为“A2E”类的机动车 驾驶证，有效期至 2023 年 11 月 14 日，同时持有从业类别为“J －货运”的道路运输从业资格证，有效期至 2022 年 11 月 24 日。 2016 年，李**与湖北随州大顺汽车运输有限公司签订挂靠合 同，约定由湖北随州大顺汽车运输有限公司对鄂 S35717 重型栏板 货车进行管理，直至事发时，双方仍通过缴纳管理费、办理审验手续等，履行该挂靠合同约定。
3.唐**，系无号牌普通二轮摩托车驾驶人，男，49 岁，汉族， 户籍住址：重庆市开州区。持有档案编号：500500057903，准驾 车型为“B2E”类的机动车驾驶证，有效期至 2024 年 05 月 13 日。 4.彭**，系渝 A151G9 中型普通客车驾驶人，男，45 岁，汉 族，户籍住址：重庆市开州区。持有档案编号：50050006720，准 驾车型为“A1E”类的机动车驾驶证，有效期至 2025 年 10 月 29 日，同时持有从业类别为“J－货运、J－客运、J－公交”的道路 运输从业资格证，有效期至 2025 年 10 月 29 日。
（二）事故发生单位安全管理情况。
随州大顺公司，于 2021 年 7 月 1 日，成立安全生产管理科和 安全工作领导小组。公司编制有《安全生产责任制》《安全培训 和教育学习制度》《动态监控管理制度》《车辆维护保养制度》 《交通违法再处理制度》《安全生产监督检查制度》，但未严格 按照相关制度要求执行，对在外车辆和驾驶人员处于脱管状态。
（三）事故发生经过。 2022 年 3 月 20 日 13 时 40 分许，李**驾驶鄂 S35717 重型栏 板货车从开州区高桥镇齐力村出发，沿省道 S506 线由高桥镇往郭 家镇方向行驶，前往开州区云枫街道。14 时 37 分许，行驶至敦 好镇福山村九组路段（即 S506 线 95KM+100M 处，小地名：小沟 弯），在下坡右转弯过程中，车辆失控，车辆向道路左侧甩尾，货箱左侧后部先后与相对方向行驶由唐**驾驶、张**和刘**乘坐 的无号牌普通二轮摩托车和彭**驾驶的渝 A151G9 中型普通客车 相撞。
（四）事故现场情况。
事故现场图片
事故现场位于东经 108°18′2″，北纬 31°20′20″重庆市 开州区省道 S506 线 95KM+100M（小地名：小沟弯）处。道路呈 南北走向，南往郭家镇方向，北往高桥镇方向，道路全宽 6.6M， 沥青路面，路表潮湿；道路两侧划有道路边缘线；以高桥镇往郭 家镇方向为准，道路线型为右转弯下坡，坡度为 3.4%，坡长 120 M，坡底弯道半径为 61.63M 的弯道，弯道视距 54M；南端设有左 转弯标志，北端设有右转弯标志，弯道外侧设有凹凸镜，西侧依山坡路边设有排水沟，东侧临桃溪河安装有金属防撞护栏。该路 段近三年未发生死亡事故。
现场勘查以事发现场弯道外侧凹凸镜为基准点，道路西侧边 缘线为基准线。现场遗留有无号牌普通二轮摩托车，车头朝北， 车位朝南，右侧着地，车辆前轮轴距基准点 5.45M，距基准线 3. 75M，后轮距基准点 6.6M，距基准线 4.95M；现场遗留的渝 A151 G9 中型普通客车，车头朝东北方，车尾朝西南方，左前轮距无号 牌普通二轮摩托车后轮 7.4M，距基准线 5.05M，左后轮距基准线 3.4M；现场遗留的鄂 S35717 重型栏板货车，车头朝西南方向，车 尾朝东北方向，右前轮距基准线 0.15M，右后轮距基准线 0.26M， 右后轮距无号牌普通二轮摩托车后轮 12M；现场遗留有两男一女 三具尸体（均位于东侧金属防撞护栏下），分别系无号牌普通二 轮摩托车驾驶人唐**、乘坐人张**和刘**。
事故现场俯瞰图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
1.人员伤亡情况： 唐**，男，49 岁，汉族，户籍住址：重庆市开州区。系无号 牌普通二轮摩托车驾驶人，事故中死亡。 张**，女，51 岁，汉族，户籍住址：重庆市开州区，其与唐 **系夫妻关系。系无号牌普通二轮摩托车搭乘人，事故中死亡。 刘**，男，66 岁，汉族，户籍住址：重庆市开州区，其与唐 **系同村村民。系无号牌普通二轮摩托车搭乘人，事故中死亡。
2.直接经济损失情况： 丧葬及善后赔偿费用共计 199 万元。
（六）其他情况
1.鄂 S35717 重型栏板货车行径路线：2022 年 3 月 20 日 10 时 40 分许，该车从开州区云枫街道万人大排档出发，沿滨湖路、 北环路、国道 211 线、省道 506 线行驶；11 时 30 分许，到达重 庆市开州区高桥镇齐力村；13 时 40 分许，从高桥镇齐力村出发 原路返回平桥万人大排档；14 时 37 分许，行至重庆市开州区省 道 S506 线 95KM+100M 路段发生交通事故。
2.无号牌普通二轮摩托车行径路线：2022 年 3 月 20 日 14 时 15 分许，唐**驾车搭乘张**从敦好镇桃溪村三组家里出发，沿桃 柏路由桃溪村往正坝场镇方向行驶，途径刘**家时，搭乘刘**；1 4 时 33 分许，行至桃柏路与省道 S506 线交叉路口，沿省道 S506线由郭家镇往高桥镇方向继续行驶；14 时 37 分许，车行至事故 地点。
3.渝 A151G9 中型普通客车行径路线：2022 年 3 月 20 日 13 时 28 分许，该次装载 14 名乘客从石龙船车站出发，途径北环路、 国道 211 线、省道 S506 线，于 14 时 37 分许，车行至事故地点。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。 2022 年 3 月 20 日 14 时 38 分许，开州区公安局指挥中心接 到报警称敦好镇正坝路段处发生一起交通事故，14 时 39 分许， 开州区公安局交巡警支队郭家公巡大队接到 110 指挥中心转警并 派员赶赴现场开展事故处置。 事故发生后，开州区应急局立即将事故情况上报市局，市应 急局接报后，立即组织工作组于当日赶赴开州区，指导善后处置 和事故调查等工作。
（二）事故现场应急处置情况 2022 年 3 月 20 日 15 时 15 分许，郭家公巡大队民警到达事 故现场，开展现场救援等工作。15 时 28 分，郭家镇卫生院 120 急救车到达现场，经到场的 120 医务人员确认无号牌普通二轮摩 托车驾驶人唐**、乘坐人张**和刘**已死亡。16 时 45 分许，开 州区区领导带领公安、应急、交通、卫健委等部门到达现场开展 现场秩序维护、舆论稳控等工作。17 时 50 分许，事故现场勘查 完毕，撤除现场，交通恢复。
（三）医疗救治和善后情况。 事故发生后，郭家镇卫生院 120 救护人员到场，确认无号牌 普通二轮摩托车驾驶人唐**、乘坐人张**和刘**已死亡。 2022 年 3 月 28 日，唐**、张**、刘**3 名死者均火化。
（四）事故应急处置评估。 事故发生后，事故发生地人民政府和相关职能部门第一时间 接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到 位。
三、事故原因分析
事故直接原因是：鄂 S35717 重型栏板货车驾驶人李**，驾驶 不符合安全技术标准要求的机动车，行经下坡右转弯湿滑路段时 操作不当，导致车辆向左侧侧滑甩尾，侵占相对方向道路通行空 间。
（一）直接原因分析。 《重庆市开州区公安局交巡警支队道路交通事故认定书》 （第 505400120220000063 号）认定：
1.鄂 S35717 重型栏板货车驾驶人李** ，驾驶不符合安全技术 标准要求的机动车（后轴存在不同花纹轮胎混装情况及前轴制动 不符合机动车运行安全技术条件要求），行经下坡右转弯湿滑路 段时操作不当，导致车辆向左侧侧滑甩尾，侵占相对方向道路通 行空间，造成本次事故的发生，承担事故的主要责任。
2.二轮摩托车驾驶人唐** ，饮酒后（乙醇含量 71.04mg/100ml）驾驶未经公安机关交通管理部门登记，并擅自加装伞具的普通二 轮摩托车搭乘 2 人上道路行驶，且乘坐人未佩戴安全头盔，是加 重本次事故后果的重要原因，承担事故的次要责任。
3.其他车辆（渝 A151G9 中型普通客车）及人员彭**、张**、 刘**无导致本次事故的过错行为，不承担本次道路交通事故的责任。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。
1.《重庆市渝东司法鉴定中心检验报告》（渝东司鉴中心[20 22]乙醇检字第 334 号），证实李**血样中未检出乙醇；《重庆市 渝东司法鉴定中心检验报告》（渝东司鉴中心[2022]乙醇检字第 3 36 号），证实彭**血样中未检出乙醇；《重庆市渝东司法鉴定中心检验报告》（渝东司鉴中心[2022]乙醇检字第 348 号），证实 唐**血样中检出乙醇，含量为 71.04mg/100mL。
2.《重庆市开州区公安局物证鉴定所鉴定书》（开公鉴（病） [2022]22 号），证实刘**符合颅脑损伤死亡特征；《重庆市开州 区公安局物证鉴定所鉴定书》（开公鉴（病）[2022]23 号），证 实张**符合胸部损伤死亡特征；《重庆市开州区公安局物证鉴定 所鉴定书》（开公鉴（病）[2022]24 号），证实唐**符合胸腹部 联合损伤死亡特征。
3.《中国汽车工程研究院股份有限公司检测中心司法鉴定意 见书》（[2022]车检字第 1086 号），证实鄂 S35717 重型栏板货车 后部设置的牵引拖拽拉臂与产品公告结构不符合，系私自加装装置；后轴存在不同花纹轮胎混装情况，不符合 GB7258-2017《机 动车运行安全技术条件》第 913 条的要求；前轴制动力不符合 C B7258-2017《机动车运行安全技术条件》第 7.11.1 条中表 5 的要求；未发现转向系统机械方面的问题。
4.《重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝 鑫技术鉴字[2022]T2-066 号），证实渝 A151G9 中型普通客车灯光信号有效，转向有效，行驶系统、传动系统工况正常无故障， 驻车制动有效，行车制动有效。
5.《中国汽车工程研究院股份有限公司检测中心司法鉴定意 见书》（[2022]车速鉴字第 1087 号），证实渝 A151G9 中型普通 客车事发时的速度为 39km/h。
6.《重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝 鑫技术鉴字[2022]T2-065 号），证实无号牌普通二轮摩托车灯光 信号有效，转向有效，制动有效；《重庆市鑫道交通事故司法鉴 定所司法鉴定意见书》（渝鑫车速鉴字[2022]V-159 号），证实无 号牌普通二轮摩托车事发时的行驶速度约为 38km/h。
7.《重庆市鑫道交通事故司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝 鑫痕鉴字[2022]第 062 号），证实鄂 S35717 重型栏板货车在侧滑 摆尾过程中货箱左侧面后部碰撞无号牌普通二轮摩托车左侧的痕 迹形态特征吻合；鄂 S35717 重型栏板货车货箱左侧面碰撞渝 A1 51G9 中型普通客车车头左侧面的痕迹形态特征吻合。
（三）间接原因分析。
湖北随州大顺汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不 到位，主要表现为：
1.未对驾驶人李**进行安全教育和培训，未按照教育培训制 度要求保证驾驶员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能。
2.未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、 管理措施及时发现并消除鄂 S35717 重型栏板货车存在不符合安 全技术标准要求的安全隐患。
3.未根据本单位的生产经营特点，对注册在本公司但在外省 市运营车辆的安全生产状况进行经常性检查，无法及时发现并处理安全问题。
4.车辆动态管理不到位，从 2021 年 1 月起，鄂 S35717 重型 栏板货车在 GPS 平台无运行轨迹，公司未采取有效措施对其实施 GPS 动态监管。
5.其主要负责人没有严格落实隐患排查治理双重预防工作机 制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）重庆市开州区公安局交巡警支队。 重庆市开州区公安局交巡警支队系开州区道路交通安全监 管部门，该交巡警支队郭家大队具体负责郭家镇、敦好镇、高桥 镇、紫水镇、麻柳乡、温泉镇、白桥镇、河堰镇 8 个乡镇范围内国省道、县乡道的道路秩序维护管理。调查发现，该支队郭家大 队对辖区交通秩序维护、交通违法行为查处未起到震慑作用，重 点车辆违法行为整治未体现较好成果。
（二）重庆市开州区交通局。 重庆市开州区交通局作为道路运输行业主管部门，负责调查 研究本区域交通运输业发展趋势和重大问题、交通运输综合行政 执法等工作，其中交通运输综合执法工作具体执法交由执法队伍 承担，并以该部门的名义统一执法。调查发现，开州区交通局在 日常行业监管和执法检查过程中，未针对外省注册登记但在开州 区域运行的道路运输车辆制定有效监管措施，对该类车辆底数不 清、运营风险研判不足。
（三）重庆市开州区敦好镇人民政府。 敦好镇人民政府负责辖区农村道路交通安全监管，具体由应 急办负责农村道路交通安全监管执法。调查发现，敦好镇应急办 对辖区道路安全日常监管不到位，对辖区部分二轮摩托车无牌上 路、擅自加装伞具、未佩戴安全头盔、超员行驶等交通违法行为 未能及时劝导纠正查处，群众交通安全宣传教育不足。
（四）湖北省随州市道路运输管理局。 随州市道路运输管理局负责辖区道路运输企业监督管理，系 随州大公司监管部门。调查发现，随州市道路运输管理局曾都运 管所在日常监管中，未发现随州大顺公司驾驶人员教育培训台账不全、车辆 GPS 动态监管数据不齐、企业执行相关制度不力等问题，且 2021 年 9 月向随州大顺汽车运输有限公司下达整改通知， 该公司于 2021 年 10 月 13 日递交责令整改通知书回复，但后续没 有对该公司整改进展跟踪，督促该公司落实企业主体责任不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议。
（一）免于责任追究人员。 唐**，男，群众，系无牌普通二轮摩托车驾驶人，饮酒后驾 驶未经公安机关交通管理部门登记，并擅自加装伞具的普通二轮 摩托车，载人超过核定载人数，且乘坐人员未佩戴安全头盔，造 成事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八 条、第十六条第一款第（一）项、第二十二条第二款、第四十九 条、第五十一条之规定，是本次事故的次要责任人，负次要责任。 鉴于唐**在本次事故中死亡，建议免于追究其事故责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员。 李**，男，群众，系鄂 S35717 重型栏板货车驾驶人，驾驶不 符合安全技术标准要求的鄂 S35717 重型栏板货车，行经下坡右转 弯湿滑路段紧急制动时车辆向左侧甩尾，造成事故，其行为违反 了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条 第一款之规定，是本次事故的主要责任人，负主要责任，根据《中 华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，驾驶人李**涉嫌交 通肇事罪，目前正在服刑中。
（三）对有关公职人员的处理建议。
1.董**，开州区公安局交通巡逻警察支队，在日常路检路查中未针对货车违法改装等开展专项检查，对辖区内摩托车无牌、 超载上路行驶整治不到位，节假日勤务安排不合理，事故当天未 发现事故摩托车超员及摩托车驾驶人酒后驾驶等违法行为，建议 由开州区公安局纪委给予其诫勉。
2.廖**，开州区公安局交巡警支队，分管郭家大队，督促指 导郭家大队专项整治及勤务优化工作方面存在不足，建议由开州 区公安局纪委对其提醒谈话。
3.熊**，开州区交通运输综合执法支队，负责辖区交通执法 工作，对辖区道路运输车辆风险研判不足，未能采取有效措施对 外籍在辖运行车辆进行监管，建议由开州区纪委监委对其提醒谈 话。
4.熊*，开州区敦好镇，负责辖区农村道路交通安全监管执法， 未全面摸牌清无牌无保险摩托车上路及对摩托车超员、酒驾等违 法行为整治不力，建议由开州区敦好镇纪委对其提醒谈话。
5.谭*，随州市道路运输管理局，对随州大顺汽车运输有限公 司问题整改进展督促不到位，未严格督促企业落实主体责任，建 议随州市交通运输局对其调查处理。
（四）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议。
1.耿**，湖北随州大顺汽车运输有限公司法定代表人兼总经 理，安全生产第一责任人，没有严格落实隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，建议开州 区应急局给予耿世红处上一年年收入60%即人民币2.88万元罚款 的行政处罚。
2.湖北随州大顺汽车运输有限公司，作为生产经营单位，对驾驶人安全教育培训不到位；没有严格落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除鄂 S35717 重型栏板货车存在不符合安全技术标准要求的安全隐患；没有根 据本单位的生产经营特点，对注册在本公司但在外省市运营车辆 的安全生产状况进行经常性检查，无法及时发现并处理安全问题。 落实隐患排查等安全管理制度不到位，对所属鄂 S35717 重型栏板 货车存在车辆改装吊钩失察，对车辆 GPS 掉线脱管未及时督促整 改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第 一款和第四款、第四十一条第二款、第四十六条第一款的规定， 对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第二项的规定，建议开州区应急局给予其人民币 120 万元罚款的行政处罚。
根据《对安全生产领域失信行为开展联合 惩戒的实施办法》（安监总办[2017]49 号）第二条第一项的规定， 建议将其上报应急管理部纳入联合惩戒。同时针对鄂 S35717 重型 栏板货车存在车辆改装牵引拖拽拉臂及 GPS 掉线脱管的问题，鉴 于与本次事故的发生无直接因果关系，建议移交湖北省随州市道 路运输管理局依法处理。
（五）其他处理建议。
1.建议责成开州区公安局交巡警支队向开州区公安局作深刻检查。
2.建议责成开州区交通局向开州区政府作深刻检查。
3.建议责成开州区敦好镇人民政府向开州区人民政府作深刻检查。
4.建议责成随州市道路运输管理局向随州市交通运输局作深 刻检查。
六、事故防范措施建议 为了从本次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：
（一）湖北省随州大顺汽车运输有限公司要强化企业主体责 任的落实。组织公司全体驾驶人对本次事故进行学习，汲取教训， 举一反三，进一步加强对驾驶人的安全培训教育，增强驾驶人的 自身安全意识和行车安全意识；要加大路检路查力度和落实隐患 排查制度，完善并利用车载 GPS，对驾驶人影响安全驾驶的行为 和不符合安全技术标准要求的上路车辆及时进行制止和处罚。
（二）随州市道路运输管理局要进一步加强宣传提示。充分 利用各类行政管理、服务平台载体，提醒运输企业加强督促车主 按期维护和检测车辆，保证车辆技术状况良好，从源头杜绝带病 车上路所存在的交通安全隐患。同时要进一步提升行业信息化管 理水平及时发现在外运行车辆安全的各类问题，督促企业落实整改。
（三）开州区交通局要加强对全区道路运输企业的管理指 导。督促企业按照风险特点制作风险清单，有针对性地落实指导 责任和监管责任；要加大路检路查力度，对货运车辆的资质证书 和违规违法行为进行查处。
（四）开州区公安局交巡警支队要加强对驾驶人的安全教 育。提高他们的安全行车意识，要加强对驾驶人违法行为的查处； 要加强对广大交通参与者进行交通安全知识方面的宣传教育，提 高他们的交通安全意识，预防道路交通事故的发生。 重庆市政府事故调查组 2023 年 3 月 30 日