来源：山西省人民医院李荣山 整理：血透室古戎
临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
图：危重症CRRT应用
CRRT的概念
RRT （Renal Replacement Therapy，肾脏替代治疗）是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。
CRRT的治疗模式
➤SCUF（slow continuous ultrafiltration，缓慢持续超滤）通过对流转运机制，用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中连续地去除水分的一种治疗方法。超滤模式转运的动力是压力差。SCUF的特点是通过超滤清除水分；不需透析液和置换液；主要应用于心衰等水负荷过多。
➤ CVVH（continuous venous-venous hemofiltration，连续静静脉血液滤过）的原理是主要是对流方式，其次也有吸附方式，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。同时，一些毒物、代谢产物和炎症因子等可以被滤过器吸附（有饱和作用）。
➤ CVVHD（continuous venous-venous hemodialysis，连续静静脉血液透析）的原理是弥散作用，血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，透析液中的物质弥散到血液中，从而达到清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的目的。CVVHD主要清除小分子物质，同时可以清除水分。
➤ CVVHDF（continuous venous-venous hemodiafiltration，连续静静脉血液透析滤过）的原理是弥散和对流，可清除小、中、大分子物质，同时可以清除水分。需要透析液和置换液。
➤ HVCVVH（High Volume continuous venous-venous hemofiltration，高容量连续性静静脉血液滤过）的原理是对流和吸附，置换液从滤器前+后同时进入。HVCVVH可清除中、大分子物质，同时可以清除水分。适用于败血症、脓毒血症、对儿茶酚胺抵抗的脓毒症休克、低动力或高动力型患者及有很高死亡危险的ICU患者。其优点是可结合前后稀释的优点，但是容易导致营养物质的丢失及低磷血症的发生率增加。
➤ CHFD（continuous high flux dialysis，持续性高通量透析）目前已很少使用。连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）的主要原理是对流和吸附，适用于炎症反应综合征、百草枯中毒、烧伤脓毒症等。
➤SLED 持续低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis)是近来发展起来的一个模式。2004年，Kumar 研究发现，SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效，而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以肯定。
CRRT治疗模式的选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式，SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者。研究显示，虽然 CRRT和IRRT 在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。
➤全身感染：CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。烧伤伴全身感染患者随机接受 CVVHDF 治疗可显著降低血内毒素及炎症因子的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异。Bellomo 等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段，对改善预后是有益的。
➤重症急性胰腺炎（SAP）：短时血液滤过(SVVH)和间断短时血滤均可有效纠正 SAP 患者血浆细胞因子失衡和改善预后。SAP患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH。 而CVVH对于暴发性胰腺炎，其治愈率显著高于SVVH。CVVH联合腹膜透析可显著降低患者腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHEⅡ积分、住院时间及住院费用，但是重症患者抵抗力低，容易引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步升高。因此SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建议腹膜透析。
➤心脏手术后：根据患者的情况CVVH、CVVHDF、CVVHD均可用于心脏手术后的治疗。
➤重度血钠异常：高钠和低钠血症均可接受CRRT治疗，CRRT的各种模式均可用于血钠的调控，但是CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围，应注意血钠变化速率较快引起的并发症。
➤顽固性心力衰竭：CRRT 可用于药物治疗无效时的顽固性心力衰竭。CVVH效果较好，可以作为顽固性心衰的辅助治疗手段。
➤横纹肌溶解：横纹肌溶解患者往往血肌红蛋白升高为主，可导致多个脏器损伤，尤其对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。CVVH可加快肌红蛋白清除，可用于横纹肌溶解患者的辅助治疗。
➤ 中毒：中毒有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。CRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。
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致谢/山西省人民医院 李荣山 配图/网络来源
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