大家期待的踝关节韧带修复或重建后的康复（下篇）来啦！继上篇：文献翻译：踝关节韧带修复或重建后的康复(上）
神经肌肉康复
扭伤可能会破坏踝关节被动的、囊状稳定结构的完整性，而且，即使主动的神经肌肉结构没有受到直接影响，在力量和本体感觉方面，功能缺陷也常常会发生。在使患者康复并回归运动时，这些问题与身体的损伤同等重要。虽然一些关节固定被认为是必需，但我们必须意识到对功能关节稳定性的相关不利影响。脑电图研究表明，即使进行短时间（48h）的关节固定后，皮质也会发生重组，导致功能退化。
因此， 从神经肌肉恢复的角度，建议术后尽早指导关节运动，这种运动不太可能给外科手术（背屈/跖屈运动及后足安全和特定的内翻）带来压力， （见下文“前瞻性研究”部分）。一些作者甚至表明，特定的肌腱振动可以引起中枢神经系统感知虚拟运动，而无需真正运动关节。这些振动可能是在关节固定期间，通过石膏内的窗口应用特定设备来产生可感知的运动，从而防止因固定引起的皮层重组和退化。然而，这尚未被确立为标准做法。
据我们所知，关于急性损伤和非手术治疗的慢性踝关节不稳的神经肌肉康复已有几项研究，但尚无一项专门针对手术后的评估。因此，在考虑术后康复时，有必要推断这些研究的结果。传统上有两个重要目标。第一种是增强踝关节的主动稳定性。踝关节外翻肌群的生理作用是控制潜在的外伤性踝关节翻转运动（具体建议参见表1）。
缺点是形成慢性踝关节不稳的主要因素之一。有证据表明，有效的外翻肌强化方案应结合负重（功能性）和定向强化，采用最大关节幅度（通过仔细监督从10°-40°的反向幅度的进程）与离心肌肉募集相结合。 仅靠加强锻炼是不够的，尽管就如何更好地恢复本体感觉可能存在一些争议， 但自1965年Freeman最初发表论文以来，本体感觉训练一直是踝关节不稳康复训练的主要部分。
恢复感觉运动旨在减少功能障碍，减轻症状及再次受伤的风险并改善姿势的控制。踝关节扭伤后的手术治疗和非手术康复的目标是同等重要的。但是，踝关节本体感觉训练易与在不稳定支持面上（如板，泡沫等）进行的平衡训练相混淆。事实证明，这种训练并不针对踝关节的本体感觉。最近的研究表明，在足后部功能解剖的启发下，踝关节的本体感觉可以通过在特定的不稳定支持面上的平衡来实现。
正如本研究所强调，设计 针对踝部本体感觉的不稳定状态必须具备两个主要特征。第一，不稳定元素的定位必须限制在后足，同时要保持前足的固定能力，从而保持前后足的分离。第二，不稳定的方向必须围绕后足的功能轴（Henke轴），以提高相对于反向运动的本体感觉灵敏性。 在康复过程中，这种针对踝关节本体感觉的特异性不稳定，可能在整体姿势动摇前就发挥作用。然而，在全球范围内将其作为标准康复方案的一部分之前，还有更多工作要做。
此外，仅进行静态运动不足以增加踝关节功能稳定性。正如Thonnard所证明，健康受试者在不平坦地面上行走、奔跑和从跳跃中着陆时，会观察到80-100ms的踝关节外翻肌群的预激活（与地板接触前的激活）。这种预激活预避免了外翻肌群75ms的肌电延迟（即肌肉电位和力量产生开始之间的延迟），从而确保了足着地时的有效的外翻力。因此，功能性和专向运动性活动的进行是重要的（见下文表1、2、3、4、5）。其它研究强调了一个事实，即慢性踝关节不稳的患者表现出踝关节外翻肌预激活受损。有证据表明，在单脚静态平衡训练中，使用以踝关节本体感觉为目标的带有特定的后足失稳装置的运动练习，在恢复正确的预激活延迟方面发挥了作用。
前瞻性研究
因此，ESSKA-AFAS踝关节不稳小组提倡的最初的术后方案是在不负重状态下采用夹板或类似装置固定10-14天。在此时检查伤口之后，让患者穿上步行靴，以达到完全负重。患者也可以移除靴子，在安全条件下（侧方半刚性支撑的限制幅度为10°-15°）进行踝关节背屈/跖屈、内翻/外翻，但如果没有保护措施，6周内不得行走。早期康复阶段通常发生在术后6-10周，始于患者可以在无支持下步行。该阶段的目标包括增强整个下肢的力量及关节活动范围，恢复踝足的全关节活动度，改善步态的对称性，以无痛地完成日常生活活动。可以采用多种治疗策略来实现这些目标(表1，图1)。
固定自行车运动和平缓的运动范围可以增加关节活动度。可以通过压腿、伸膝、腘绳肌屈曲来强化整个下肢。可以通过从等长到等张到抗阻来开始对前面章节描述的骨-韧带界面进行渐进加载，以增强腓骨肌力（图2）。
踝关节和足部强化应包括以下肌肉的练习：胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌、腓肠肌、比目鱼肌和足固有肌。踝关节的强化也可以从不负重到负重，以增加组织的负荷，例如，踝关节跖屈范围从坐位下足跟抬高到站立位足跟抬高。（图3）
如前所述，本体感觉和平衡训练（如单腿站立）也应在此恢复阶段启动。踝关节的本体感觉也可通过在特定的仅局限于后足适度内翻（10°-15°）的去稳定工具上（图4）进行安全平衡练习。
最后，步态训练应该是从直线行走到转弯行走。进行下一阶段康复的考虑因素包括患者的静态平衡能力和在不增加疼痛的情况下转弯行走（如8字形）的能力。
后期康复阶段通常发生在术后8-12周（表2）。
要进入这一阶段，患者应表现出对称的步态和踝关节力量至少达到对侧的90%。踝部力量测试可以通过徒手肌力检测或使用Biodex。但是，这种类型的测试不能评估功能性踝关节强度。最近已经有更多的功能测试被提出，以评估负重踝关节的内翻和外翻产生对抗体重的能力。已经证明，这种易于运动到临床实践的测试能够突出与慢性踝关节不稳相关的外翻肌无力。在此阶段，通过站立、单侧足跟抬高，以达到强化单侧、完全的负重。当患者能够完成25个单侧足跟抬高时，开始从双侧发展到单侧的强化训练。慢跑应以低速开始，逐渐过渡到更快更远。通常应用身体康复的疼痛法则（表4）来指导适当的运动量。
在后期康复阶段，功能测试特别有助于确定患者何时重返运动场。功能测试包括单腿跳的距离和三连跳的距离（前方或侧方距离）以及垂直跳跃的高度、下落跳跃和跨越跳跃、六米跳跃和楼梯跳跃等特定运动需求（图5）。
其它功能测试如星形偏移平衡测试或问卷（FAAM测试）可用于检测和评估功能缺陷。
恢复运动阶段一般在术后12周到4个月（表3）。
要进入这一阶段，通过上述其中一种测试可证明患者功能大于或等于健侧的90%。在此阶段，慢跑应变换方向。当病人能够进行无痛地直线慢跑时，就可以开始跑步。所有被审查的研究都允许病人在Brostrom修复术后超过16周后跑步，所以这个时间范围可以作为恢复跑步的指南，尽管运动员患者通常会比这早。跑步进程应始于较慢的直线跑逐渐过渡到快速及增加距离的转弯跑（表5）。
在修复术后约16周进行专向运动训练的灵活性训练也包括在此康复阶段。先进的功能测试，如楼梯/斜面跑，星形偏移平衡测试，8字形训练和折返跑，可以帮助确定患者何时可以恢复训练。此外，运动员对其回归赛场能力的感知是做出最终重返赛场决定的一个重要因素。一旦患者能够参加练习而不会出现症状的增加，则应考虑恢复竞技运动。建议在练习和比赛中使用预防性踝关节护具，如贴扎和支架，以免再次受伤。然而，从长远来看，这种使用方式并不是一个令人满意的解决方案，必须通过特定且可用的测试和练习来定期评估功能稳定性参数（力量和本体感觉）。另外，在运动员适应不断发展的活动时，可能需要增加跑步/灵活性活动之间的恢复天数。
这些建议有助于指导治疗；然而，具体涉及后期康复和重返赛场的标准还需要进一步研究。在设计治疗计划时也应考虑个体。例如，Petrera等人的研究中，认为大韧带松弛（Beighton评分>4）是增加再受伤风险的可能指标；然而，所有的再次损伤都与新的创伤事件有关。虽然Beighton评分的增加与再损伤没有显著的相关性，但一些因素如大韧带及踝关节松弛增加的阳性体征（如前抽屉、距骨倾斜）或主要神经肌肉障碍（力量或本体感觉）等，可能需要一种更保守的治疗和重返赛场的决策。
结论
在最初的术后固定使组织愈合并消除炎症反应之后，应该进行早期关节活动和保护下负重的加速康复计划。随后，制定一项基于标准的里程碑方案，使患者逐步安全地恢复活动。
然而，提供一个明确并且有依据的足踝外侧韧带术后最佳康复方案是非常困难的，因为专门针对这一专业问题开展的研究非常少。当然，各种出版物中都提及了一系列的被使用过的康复方案，但总的来说，这些康复方案并未开展过测试研究。当然，保持其他条件不变，比较两种或者更多康复方案优劣性的研究更是非常少。这意味着，从本质上讲，我们一直在做的主要是基于5级证据（专家意见）。
关于组织如何愈合、在受伤或者手术后如何恢复神经肌肉控制机制（力量和静态/动态踝关节本体感觉）及活动对这些方面有何影响等问题都需要进行详细考虑，这可用以指导我们的决策。显然，过度谨慎的方法与过度冒险的方法同样存在许多问题。文中建议的康复方案适用于解剖修复或重建手术后。
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