第五章　辨太阳病脉证并治下

第五章　辨太阳病脉证并治下

一、读经明理

在中医经典的学习中，最重要的不是记住经典的内容，更不是胡思乱想地玄解经典的理论，而是使理明，即通过经典的学习，体会到天地与人体的规律。

这里有两个重点。第一必须要体会未经过修饰的自然规律。这自然的规律是极简单的，只是大部分人日用而不知。这规律就是天地四时的运转规律，在人身上就是人身之气在遇到不同的干扰后的变化规律。

第二必须要明。不能用脑中掌握的观点或者公式去推论这个规律，也不能认为有一个规律你能告诉我，我记住后就可以有超人的应用。这种学习态度体会不到规律，“不自见故明”，只要有“我认为”的我的思想在，就不能够让规律明，而是要放下一切束缚，用恬淡虚无的心去体会自然与人体，去观察自然与人体，在这个过程中头脑是安静的。

学习中医经典，不是去学理，而是去明理。真实地体悟真理，就如同我们真实地尝到葡萄的酸与通过知识学习得到的葡萄是酸的不一样，真实尝到葡萄的酸就是明理；学习记住葡萄是酸的，或者从公式推理出葡萄是酸的，得到的仅仅是一个知识。知识会忘记，并不算真正知道。西方的思辨是建立在严格的定义与逻辑之上的，中国文化是不争辩的学问，需要不带自己固有的认识反复去读经典，就会知道经典是以体验式的思维为基础，体验四时阴阳变化，体验人体，在体验中明理致知。

在明理的过程中，最难的是安抚躁动的心。你的头脑会自动胡思乱想，甚至很多人骄傲于自己的胡思乱想，他们有各种理由，活在自己头脑的概念里，就是不去看一下真实的世界与人体，真实地感受一下人受风与受寒之后的感觉，感受一下人体在风寒的干扰后的各种反应。真实地感受到之后就能够真实地给病人治病，无论病人描述的病情多么复杂，我们能够真实地看到真相。国学之精华在于安抚躁动的心，以宁静的心去体会道，体会一切事物的规律，找到合于规律的行为去改变外境。

二、风寒入里的脉证论治

表中寒可以用一些枝叶的发散药发汗解表，表中风可以通过药物配伍让卫气长时间运行于表。表中风与中寒的治法都是通过汗法使得营卫调和，病即愈。这时如果延误治疗或误用下法，就会引风寒入里。

我们深入地体会一下，感受一下，如果后项部表层的气血被寒凝滞，会感觉后背发紧。从邪气的角度来看，是因为寒邪入侵造成人体后项部皮肤肌肉紧张；从人体正气的角度来看，是因为人体为了对抗外来的寒邪伤害，而使受寒邪侵袭处周围的皮肤肌肉紧张。这时候如果松懈了局部紧张的皮肤肌肉，会使紧张向深层扩散，即风寒入里。这种松懈不是因为寒邪解开之后的放松，而是放弃抵抗的松懈。造成这种松懈的原因不外乎误治使得气血松懈，或时间久了之后人体没有持久的紧张力而松懈。就是在人体遇到风寒刺激后过于紧张，但这种紧张不能持续很久，一两天便人困马乏，故而放弃抵抗。这样都会使紧张向深层扩散，即风寒入里。

对任何经典知识的认知都不能仅停留在概念层面上，要深入体会，回到恬淡虚无的状态。人体如果处于恬淡虚无的状态，会持续地对外来邪气有既不亢奋也不懦弱的抵抗，而治疗的目的也是为了使人体尽可能地恢复到恬淡虚无的状态。

太阳病风寒入里，病人一般都会表现出后项背部的不适，并伴随内里的拘紧疼痛，表现出身体大关节深层肌肉的紧张疼痛，或是心腹疼痛等症。脉象上仍是人迎二盛的太阳病，脉的最强有力点仍然在脉管的表层，只是脉搏的搏动位置深入，需用力才能摸清楚脉，这说明风寒已经入里。

很多情况下摸脉会摸到寸关尺只有一部脉比较浮，其他脉已经沉了下去，这说明虽然风寒入里，但表邪仍在，必须在温里散寒的同时解表，处以如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤、桂枝人参汤等方。

如果三部脉的脉位都沉了下去，或即使有一部脉的脉位相比其他脉浮了一些，但是这一部浮一些的脉仍然位于较沉的位置，这时就不能解表了，而是要温散里寒，宣通阳气，处以如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、理中汤、甘草干姜汤、芍药甘草附子汤、大黄附子细辛汤等方。

温散里寒需要根据寒邪所在的位置与寒邪的轻重选方：

如果寒邪病位较深，且寒邪较重，脉的紧象较坚固且脉位沉，病人表现的疼痛症状也较重，就可以适当多用些温散寒邪的猛药如附子。

如果寒邪较深但脉的紧象不重，可以少用附子，或在用附子的同时多佐以甘缓之药，或用相对静一些的干姜温之。

如果寒邪病位相对较浅，可以选择桂枝、生姜类的温散之药，根据虚实配伍甘缓之药。

如果不根据寒邪的虚实程度采用适当的温散，用药过于刚猛有时不仅解不开寒邪的拘紧，反倒因为刚猛之药损伤人的正气而使寒邪入里。如果用药不根据寒邪所在的深浅选择适当的温散药，乱用辛温走窜之药，亦会耗伤正气，使得寒邪更进一步深入。

我见过很多喜欢用猛药的医生，姜桂附动辄几十克，辨证又粗，很多病人初服虽有效，但吃得久了，越温散寒邪症状却越重，成为难治之症。此皆为不用心体会经典，体会人体，妄以己之力以好勇斗狠之心快速去病，如此杀人者多救人者少。

三、合病与并病的脉证并治

合病

合病为“一经病”之脉，“另一经病”之症，两经同治，或仅治其一。

“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”

“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

太阳病本应发汗，若用下法或吐法，有时会在太阳病的同时出现阳明病所特有的热证或少阳病所特有的郁证，这便是合病。

太阳阳明合病即表寒里热，太阳少阳合病即表寒里郁，三阳合病即表寒里郁且有热。

太阳病的脉象特点是人迎二盛，同时脉力浮。合病的脉象特点仍然是人迎二盛，只是脉力上既不浮缓也不浮紧，而是出现其他状态才有的脉力。

太阳阳明合病，脉象仍然是人迎二盛，理应脉浮而脉反洪，病人表现出太阳病头项强痛的同时又有一派内热象，此为下利所致，与葛根汤起阴气的同时发汗解表。

太阳少阳合病，脉象仍然是人迎二盛，理应脉浮而脉反弦，病人表现出太阳病头项强痛的同时又有一派的内里郁滞不通象。此也是下利所致，与黄芩汤撤其内里之气郁，内里郁滞之气通畅则太阳亦解。

三阳合病，脉象仍然是人迎二盛，这时候往往关脉较隆起，同时脉象较弦且洪数，此时会表现出内里郁热难耐，不可发汗亦不可下，用白虎汤清其郁热，郁热除病自安。

合病在临床中经常遇到，较容易漏诊。合病也多会表现出寸关尺三部脉的脉象不一致，例如太阳阳明合病经常会表现出两寸脉呈太阳病的脉力浮象，两关脉呈阳明病的大象。如果寸关尺三部脉的力度大小不一致，这说明是一个经的病，临床大多数疾病都是如此。如太阳阳明合病多误认为是太阳病而治之，或太阳少阳合病多误认为少阳病而治之。这种治法也多有效，只是要在下次复诊时再调整方剂将另一个病机解开。此种治法如同射箭虽亦中靶，然未中靶心，未达尽善尽美。

并病

并病为“一经病”已罢除，“另一经病”又产生，仅治“另一经病”。

并病没有什么难以理解之处，就是一经病罢又有另一经病，前一经病已除，现在是哪一经病就按哪一经病的法来治，此只须观其脉证，随证治之。

本太阳病，现在已经传到了少阳，便为太阳少阳并病，无须再拘泥于当初太阳病的种种表现。即使是感受风寒引起的病症，不要总是拘泥于驱散风寒，病已经不是太阳病了，就按当下的病机治疗。

有很多时候病人来看少阳病，处几剂汤药后少阳病除而表现出另一经的脉证，此时只要明确诊断，确定已不是少阳病，就必须彻底调整处方，不能再在原方基础上加减。不能因为从少阳病来的，就在调整后的处方中再加入一些治疗少阳病的药物。观其脉证，一定要随证治之。

四、外寒里热脉证并治

太阳病为感受风寒之后，人体的气血奋起抗邪，而表现出的各种病症。正常情况下人体的气血因外表的风寒刺激，表现最严重的是中风或中寒的象，即使外寒郁滞使得内里微微发热烦躁，仍会表现出以外寒为主、内热为辅的病机特点。

如果经过长时间的误吐、误下，或发汗方式不正确，使得表寒不解而入里，内里气血虚衰后对抗外寒就会异常躁动，就会表现出烦躁、口渴等一派热象。这时候病人脉象仍然是人迎二盛的太阳脉，而脉搏兼有数则热烦的火热象，且很多情况下尺脉都比较虚弱。

很多医生见到病人症状表现为一派热象，脉象一派热象，容易误以为是热证，大多都会选择清热的方法去治疗。

如果能够静下心来细细地体会就会发现，这种病人虽然表现为热象，但仔细问可以发现这个郁热的烦躁象不同于真正阳明热证的烦躁：阳明热证的典型症状就是烦躁，没有诱因的烦躁，烦躁发火后会有缓解，不久又会烦躁；而这种太阳病的热烦是郁而烦躁，会表现出不烦躁的时候觉得身体某处憋闷不畅，憋闷加重后就会异常烦躁，烦躁发火后仍然憋闷。也就是说太阳病的热烦是先有郁后有烦，是郁而化热；阳明病的热烦是真正的火气大，不是诱发而致的。太阳病的热烦是为了解郁，阳明病的热烦是为了散热。

面色上：阳明病热证的病人会面色通红，整个明堂都红，深层与表层都是红色；而太阳病的郁热面色表层整体发白或灰白，鼻头与两颧通红，整体明堂表层浮现一层白色。望色的重点是望面部明堂表层的颜色，是用望而不是看，望是放松下来看过去，望到的主要是表层的颜色。

脉象上：阳明病热证的病人脉象人迎三盛，同时由于这种热为由内而外发出，所以脉象洪数，脉搏的最有力点位于脉管的底层，脉力沉；太阳病热证的病人脉象人迎二盛，同时由于这种热为外寒郁闭而导致内里郁热，所以脉象洪数的同时脉搏的表层有一层紧象，脉搏的最有力点位于脉管的表层，脉力浮。

这种太阳病的热象如果用清热法治疗，或可缓解一时，随即火势更猛，越清火越盛，甚至郁火严重到无论怎么清火都不可能有一点点缓解。如果服用一段时间的清*药火**火势更猛，需要考虑是不是这种火不应该以清热的方法治疗，而不是一味增加清*药火**的剂量。

对于这种太阳病的郁火，不能按阳明病真正的火热去治疗，而是要根据脉位的浮沉与病人的表现判断火郁的位置，将郁火发之。虽然病人表现为一派热象，亦当用辛温之药发之，如用干姜附子汤、茯苓四逆汤等方，发其外寒而内里之火热自退。

“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”

“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”

这两条都是太阳病兼数则热烦象的治法，都是用热药去散热，即后世所谓的热因热用。热因热用并不仅仅是理论，在临床中非常多见，脉象为太阳，表现为一派热象，脉象也数而有力，用清*药火**治疗无效，此时只要辨证正确，通过面色、脉象明确为太阳病，仔细问病人真实的所欲，这种病人都是想要把郁火发出来，火发散出来就舒服很多。此时用热药温散，疾病多可快速转愈，不必害怕热药助火。中药治病是以偏纠偏，该热就放胆用热药，若在用热药散热之中以个人的想法加入苦寒清热药，反而不利于散热，会加重病情。用热药去温散郁热，需注意温热药的配伍，既不能因为病人表现有热象便在温热药中加入苦寒药，这样会不利于温热药的外散，也不能在温热药中配伍黏腻甘缓的药物，这样不仅不能散热，反而有可能助热或引起不必要的正邪激烈相争的排病反应。

很多激进的火神派医生，不辨寒热真假，过分夸张辛温药可以退火热的作用，如果不管哪种火热的表现都用辛温方法治疗是不合仲景之意的，仲景治疗阳明热证多用白虎汤、承气汤，已为后世立法，不可只见仲景用温法而忽略清下法的应用。

很多医生会拿几个久治不愈的火热病，服用几剂附子、干姜为主的热药而火热退去来举例，便误以为火热病都可以用热药引火归原，这是认识上的误区。很多久治不愈的火热病病人，多是已被医生用清热的方法治疗，因无效或越治越重而来应诊的，这种病人的病机多是外寒里热的太阳病火证。这时候用温热药正好对证，故而几剂药下来多可使陈年的顽疾痊愈。

但是如果不是这种病机，用这种方法不仅不会治愈，也不会引火归原，甚至很多人还会在服药后病情立刻加重，这就是治错了，医生不可以用瞑眩反应之类的解释来掩盖。学医贵在明理，不明理即使有再多的成功经验也不能够重复，临床再久也只是始终顺旧，与医术无增益。

下面看一下金元四大家中的朱丹溪与李东垣治疗此类病机的医案：

“浦江义门郑兄，年二十余，秋间大发热，口渴，妄言妄见，病似邪鬼。七八日后，召我治。脉之两手，洪数而实，视其形肥，面赤带白，却喜露筋。脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安。曰：柴胡七八帖矣。以黄芪附子汤，冷与之饮。三帖后，困倦鼾睡，微汗而解，脉亦稍软。继以黄芪白术汤，至十日，脉渐收敛而小，又与，半月而安。”（《格致余论》）

朱丹溪的辨证思维非常清晰，其辨证以寒热真假与人体的虚实为纲领，虽与仲景有差异，然细读之，合于《内经》法度，亦为得道医者。

此证虽一派热象，细察脉洪数而实：若脉洪数为真热证，但脉管表层结实，为外有寒凝而内有郁热。其色非纯赤色，为赤带白，尤其是有青筋，确实说明为寒凉内郁造成的热证。治疗选方虽不是经方的干姜附子汤或茯苓四逆汤，而与这些经方的法度却是相同的，用辛温的黄芪附子汤，服后而安。由此看出中医治病的关键在于明人体阴阳逆从之机理，明确的诊断，合于道的治疗立法，最后才是方与药。

“冯内翰叔献之侄栎，年十五六，病伤寒，目赤而顿渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而先师适从外来，冯告之当用承气。先师切脉，大骇曰：几杀此儿！彼以诸数为热，诸迟为寒，今脉七八至是热极也，殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者，何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此阴盛格阳于外，非热也！速持姜附来，吾以热因寒用法处治。药未就，而病者爪甲变青，顿服者八两，汗寻出而愈。”（《东垣试效方》）

李东垣的这个医案与朱丹溪的医案类似，大家都以为脉的至数为热，故见病人脉七八至且病人表现热象而断定为热，此皆因医理未明。这个病人的脉象特点是“按之不鼓”：如果是真的热，热从内来，脉象最有力的位置在脉搏的内部，所以按下去会有上鼓的充盈顶手的感觉；如果病人脉象最强有力点在脉管的表层，脉搏七八至，此数则为虚，故下按之不鼓，无顶手的感觉，说明人体表层有寒而内里空虚。所以东垣断定为阴盛格阳，用桂附温法治之，立愈。热因寒用法是恐其内热过重而拒热药，故候冷而服之。若不明医理，以承气汤下之，必杀此儿，医者不可不慎。

运用温热法治疗火热证一定要胆大心细，在用之前必须是明确的诊断，需要用色、脉、证甚至更多的独立诊法确诊无疑。

能够通过色、脉穿过疾病的表象，准确地判断出寒热的真假，是作为合格医生必须具备的基本素养，否则鲜有不杀人者。对于浮躁的医生辨清楚寒热是很费大脑的，很多时候是需要猜测。而对于始终处于静心的医生，分辨寒热很容易，无论病人描述的症状多么有迷惑性，只要始终保持恬淡虚无的冷静的心，不随着病人的思维走，就能很容易知道病人的寒热真假。

五、风湿相搏病脉证并治

太阳中风的特点为局部皮肤汗孔拘紧而其他大部分皮肤汗孔开泄的营卫不和，如果长时间不治疗或治疗不当，正气渐渐虚衰，气血运行变缓，这时候在局部汗孔拘紧之处就会形成湿气，此便是风湿相搏。

风湿相搏在临床较为常见，除中风误治外也可以见于其他原因。或因人体正气虚，气血运行较缓，这时人体的某一片皮肤受到寒冷刺激，会在受到刺激的部位形成湿气，即风湿相搏，或久卧湿地，人卧则气血运行变缓，外环境又潮湿，也会出现风湿相搏的象。

风湿相搏的象，大家可以体会或者观察一下，天气渐冷时在户外放一个物体，物体表面就会形成一层水结的霜露，久之则因湿而发霉。如果身体某处的皮肤不畅通，且人体的卫气运行变缓，久之很有可能出现这种风湿相搏的象，很多所谓的月子病多是此证，为新产后气血虚弱某一片皮肤受寒所致。

风湿相搏会表现出湿气闭阻与正气偏虚的象，病人一般会表现出身体某部分沉重疼痛、乏力懒言等。若湿气闭阻于关节附近，会影响关节的活动，甚至引起关节肿胀变形，形成痹证。《内经》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”局部皮肤因寒拘紧，而它周围的皮肤疏泄，再加之正气虚不能化气行水产生湿气，故而为风寒湿三气杂至，综合起来相互作用团在了一起形成痹证。脉象上的特点为浮虚而涩。

脉的第一个特点是浮，这里的浮是指脉力浮，即最强有力点位于脉管的表层，很多风湿相搏长久不治者的脉位会非常沉，脉位越沉说明湿气郁滞的位置越深。

脉的第二个特点是如太阳中风脉一样软而无力，脉管的表层有一层弦细象，重按无力，说明表层有郁滞，且整体虚。

脉的第三个特点是涩，就是脉搏不流利，《内经》言：“滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。”我们体会一下这个描述，涩脉反映人体多血少气，说明气推动血艰涩，微有寒也说明气被寒凝，鼓动起来艰涩，就如同一个人负重而行一样。滑脉则刚好相反，反映了人的气稍微有些兴奋地鼓动着血前行，就如同一个人轻装快走一样。所以我们摸脉时要注意脉搏从底层开始往上搏起的速度：脉搏很缓慢地搏起，就是涩脉；脉搏搏起得较快，较流利，就是滑脉。

人体处于风湿相搏的病机是气无力去化湿，故脉搏动起来会比较滞涩。

典型的涩脉非常好摸，但涩脉中兼杂着其他脉就不容易摸出了，比如病人脉涩的同时稍微有点兼“数则热烦”象时，或者脉率较快，这时候涩脉就需要细细地体会。我的经验是：涩脉搏起的速度明显慢于回落的速度，滑脉搏起的速度与回落的速度差不多，或搏起快于回落。无论脉搏1分钟跳多少下，不会影响我们准确判断脉的滑涩，脉涩就是脉涩，摸久了就容易体会到脉的滑涩了。

细细地体会“浮虚而涩”这三个风湿相搏脉的基本特点，明确的诊断是正确治疗的前提。

需要说明，后世医家对脉的定义不同，很多医家虽然用同一个名字命名某一种特殊的脉，但是其对脉象的描述与该脉所反映的病完全不相同，朱丹溪在诊脉中极度重视的涩脉并不是我们今天所讨论的涩脉。

在自然环境中出现了湿气，最好的处理方法是让空气流通起来并让温暖的阳光照射进来，这样暖风长久地温煦自然没有湿气。风湿相搏的治法也是如此，让人体的气在湿气所壅滞之处温暖而长时间地鼓动起来。

根据风湿相搏的位置与人体的虚实情况，可选择桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤、芪芍桂酒汤等。若风湿相搏于肌表可多用桂枝、生姜等药；风湿相搏的位置较深可多用生白术、附子。若病人脉象较空虚，可选择防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤等。

对于这些方剂，要用心去体会这几味药熬在一起综合的感觉，体会方剂中不同药物比例对汤药温性与动性、走表与走里的改变。

注意：

若风湿相搏于表，如果去温通内里，湿不去反易化热，甚者热与湿相裹形成痈脓。

若风湿相搏于里，如果去温通肌表，内湿不除反而耗伤正气，正气虚更无力温化湿气，内湿更重。

若用药只温散而不守，温散之药一涌而散，无长久温煦之力，虽有一时之功，但耗伤正气，药力一过湿气更多；若用药只温补而不散，甘温聚而化热，亦于病无益。

治病需有法度，明变通，如此无过与不及，因人而异调整方药，则病可去。

李东垣应用风药原理

针对风湿相搏的病机，李东垣治疗擅长用风药，如羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子、升麻、葛根等，这些药比较疏松，具有宣通气机的作用。这些药在李东垣开的汤剂中仅仅用几分，很少有超过一钱的，是起到轻轻宣通的作用。

下面我们依然用取象比类的思维来体会一下：人的阳气被湿阻，不得畅通，就如同在并不很旺盛的火苗上盖了很厚的湿柴，火苗被湿柴压盖不能充分燃烧，体会一下风湿相搏是不是这个象？这时有生活经验的人都会知道处理的方法就是徐徐吹风，慢慢地吹风，火苗会越来越旺，此时不能吹大风，大风一吹反倒容易吹灭微弱的火苗，这就是李东垣应用风药的原理。

我刚开始临床时还未体会到风药去湿之理，曾模仿李东垣的思路，用风药但未注意药用的剂量，用了较大量的风药去治湿，大部分病人复诊时症状改善不明显，或有效而不能持久，而复诊时脉象都变得迟涩无力。刚开始我以为是古人欺我，现在明白是因为未明古人之心。我现在在临床用这些风药大多是二三克，甚至一二克，多则不过四克，效果非常好，起效很快而且作用持久。

再强调一下：针对风湿相搏的病机选择风药治疗，只有小风才能使人体阳气通畅，若风药剂量过大，疏散力强，可驱散表寒或驱除正气较充盛时的湿气，对于风湿相搏的病机用量过大反起不到好的疗效。

六、太阳病总结

太阳病是临床中非常常见的病，以上也只是举了一些常见太阳病证的诊治方法，主要是提供一种临证的思维，不要刻板应用。

临床过程中不要想着这个病人该用什么方子去治疗，而是静下心来观察病人究竟是什么病机，整体的状态是怎样的，然后想的是用一个什么法去纠正这个人体的偏差，使人体在这种治法的干预下会更接近阴平阳秘，剩下的方与药的选择是自然发生的，不需要费力思考自然知道该用什么方治疗，自然知道该如何调整方药的比例与用量。

太阳病的诊断

太阳病的病机特点为风寒刺激引起人体气血奋力去抗邪，人体气血表现出如夏天般茂盛的太阳象。中医的诊断必须是明确的，有风寒必须能够清楚地诊断出来，没有风寒也不能够胡乱推理给病人硬安上，所以明确的诊断是好疗效的基础。

首先是脉诊上的明确诊断：第一人迎气口对比诊法为人迎二盛，将脉搏下按至最大最有力的点，对比左右手关前一分的大小，对比关前一分与关脉的大小，很明确地诊断出太阳病；第二脉力为浮。

如果满足以上两个条件，就可以通过脉诊确定为太阳病；如果人迎气口对比诊法为太阳病，而脉力不浮，只能说明这个人平素为太阳体质，不是病态。

脉诊明确诊断后还需要更进一步证明，这就需要问病人的主诉，让病人详细描述一个症状，感受这个症状所反映的气的状态，看是不是表现出有邪气郁滞在外而正气又去抗争的象。

以疼痛为主诉的证多表现为紧痛；

以发热为主诉的证多是郁而发热的感觉，发热多恶风或恶寒；

以咳嗽为主诉的证多是憋喘样咳嗽，等等。

大家可以举一反三。

从症状上证明了太阳病，还可以用更多的方法来验证：

如面色，太阳病的病人无论基础肤色是什么颜色，表层都会有一层或灰或白的色；

也可以通过病人的身形来验证，因为寒邪收引，病人的坐姿与动作有郁滞的紧缩的感觉。

验证的方法很多，每一种方法都必须是心的体验，而非头脑中公式化的应用。

这样通过两个以上的方式确诊太阳病，接下来的治疗处方就是明确的。

太阳病的治疗

太阳病的治疗法则为汗法，这种汗法不是不辨证地发表，而是通过调畅郁滞的气机之后营卫自和的出汗，只要是能使气机外散的法都可以称为汗法。

如果脉位较浮，病邪较浅可通调营卫发汗，选方如用桂枝汤、麻黄汤等类方加减，辨证地疏通郁滞于表的气机而发汗。

如果脉位在中位，病邪虽深入但病位不深，可因势利导地用发散加利小便法，选方如苓桂剂、五苓散等类方加减。

如果脉位很沉，病邪深入也较深，可用温散的方法驱散风寒，选方如芍药甘草附子汤等方加减。

太阳病如果兼有其他邪气，脉象上兼有沉潜水滀，或支饮急弦，或数则热烦，需要进一步辨证选方。

太阳病的治疗方法不是几个方子就能涵盖了的，同为太阳病在细节上差异很大，风寒在表还是在里，在表是中风还是伤寒，在里邪气的深度与正气的虚实情况，即使风寒入里是否还兼有表证，正邪相争是否剧烈，尺脉所候的内里气血虚实情况，是否有痰饮血闭等病理产物，这些病理产物的多少以及对经脉的闭阻状况，等等。观其脉证，知犯何逆，随证治之，这是太阳病以及一切疾病治疗的根本方法，我们要保持公正的心真实地根据病人的状况选择最适合病人当下状态的方剂，而且不应拘泥于经方。

中医治病不是对抗式的，而是引导病人的气血回归平和，太阳病的治疗也是如此，用药物引导人的气血解开风寒的束缚回归自然运转，脉象的浮象解除而且整体脉更加从容和缓，尺脉更加有根。

七、结胸与痞病脉证并治

“病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。”

本太阳病，正确的治法是根据风寒的深浅选择各种发散的方法治疗。如果选择了下法，会使风寒更进一步地深入，风寒入里影响脏腑气机，脏腑气机不畅产生水滀或支饮，这时候称这个病变为结胸或痞。

如果正邪在内里相争较重，属阳为结胸。其病因是病人素体比较亢奋，受风寒后正邪相争较亢奋，此时用下法之后引邪入里，正邪在里仍相争较重。

如果正邪在内里相争较缓，属阴为痞。其病因为病人本身比较柔弱，受风寒后正邪相争较和缓，或病人素体不虚，受风寒后误治使病人气较虚，使得正邪相争不剧烈，此时用下法后引邪入里，正邪在里相争较和缓。

对于引邪入里，我们要真实地体验到：人体表层感受风寒，人体气血受刺激而亢奋并与邪相战于表层，脉象浮紧或浮缓。此时如果用了下法，一下之后气血便不再亢奋，而风寒之象未解，便会随之深入，脉位由亢奋的浮变为沉，或只有一部脉浮其余脉沉。对于太阳病用下法误治，就相当于两军相战于城外，本当擂鼓助阵，帮助我方击退外敌，而误用下法就相当于断了我军的粮草与援军，败了我军士气，则外敌必然侵入内城。

结胸与痞证除了病因不同，痰饮结的位置也不相同。结胸与痞证所结部位都是人体胸膈的周围，病人描述时都会说心脏下胃脘周围某一片区域难受，结胸顾名思义为痰饮结于膈上，心下痞顾名思义为痰饮结于膈下。我们体会一下由膈隔开的膈上与膈下的气血状况，位置不同，其气血的运行状况不同，同样的痰饮停留于不同的位置人体的反应也不相同。

体会一下膈上的气血运行状态，膈上心肺部气血随着呼吸快速运动，如天气般风云变化，一旦有痰饮阻塞，人体气血会与外邪做非常亢奋的抗争，表现症状为心下胃脘胸膈周围疼痛拒按甚者如石般坚硬不通，病人会较烦躁。

膈下胃腑蠕动，其气血运行就要比膈上缓很多，气处于相对和缓的运动过程中受到痰饮的阻塞，人体气血会与外邪抗争较柔和，表现症状为心下胃脘部闷堵感，或有物郁堵于胃脘不消化的感觉。

在古人的思维里无论心脏的搏动还是肠胃的蠕动都是由气推动的，就如同风吹云散，风吹水面起波浪，一切都是气的运动。同样的郁堵，在波涛汹涌的江海与绵绵的小溪所出现的景象不同，因此结于膈以上与膈以下人的反应也不同。

结胸病与痞都是临床较常见的病，脉象上结胸与心下痞也有异同。因为膈周围有痰饮，所以脉象上寸关尺三部脉整体脉形上呈倒置的惊叹号，即关尺脉会表现如按琴弦的感觉，寸脉或寸与关之间的位置会出现如豆大的结实的脉。在脉位上，寸主上焦，尺主下焦。体会一下当人体的气血被痰饮阻塞而集中于膈周围的脉象表现：脉象上会在寸周围鼓起一个小包，像一个珠子一样；关脉与尺脉显现出阻塞不通的弦象。体会一下脉管在寸部周围打了一个疙瘩，关尺脉气血不流通而紧绷的感觉，就是这种脉象，“寸脉浮，关脉沉”。

两种脉象的不同点在于：结胸由于正邪相争较剧烈，所以脉象表现为非常拘紧有力，甚至脉象会有躁动之象；心下痞的脉象，从脉位上要明显沉于结胸，由于痞证的正邪相争不很亢盛，所以脉象表现为沉弦微有力，甚至脉象会滞涩。

结胸病治疗

治疗上，结胸病为痰饮内结正邪剧烈抗争，所以此时治疗的方法为直接因势利导去除痰饮，因病位较深，可选大陷胸汤或大陷胸丸下之。

注意下法为峻下逐水的治法，目的是下痰饮。如果不下痰饮而是选承气汤或大柴胡之类的下气法治疗，会使邪气进一步深入。

如果痰饮较少，或服用大陷胸之后痰饮去除大半而未尽，脉象浮滑有力而弦，可用小陷胸汤下之。

痞证治疗

痞证为痰饮内结同时正气稍虚，治疗仍是驱邪为主，但不能用峻下法。峻下伤气仅适用于邪实正盛，峻下法不利于正气稍弱的痞证的痰饮。痞证需用辛开苦降的方法使气机畅通，温通痰饮，如果为支饮内阻于心下可选半夏泻心汤，水滀内停于心下可选生姜泻心汤。

如果支饮引起的痞证，同时病人素体虚弱，或痞证误治之后正气虚弱，脉象如痞证，脉只是比较虚弱，可用甘草泻心汤。

有时候痞证只是微微有一点痰饮，脉象上两关前到寸部虽有鼓起的小包，下按表层有力内里无力，此时脉象上表明只有一点点的痰饮附着于脉管的表层，只需选一些苦降之药沸水浸泡须臾，只取其苦降之气不取其味，选大黄黄连泻心汤。

若脉管表层较坚硬，可选附子泻心汤。

痞证长久误治，正气虚弱较重，治疗则需扶正为主，可选旋覆代赭汤或理中汤治疗。

预后

结胸与痞证正确的治疗为痰饮去而正气恢复，脉象上会两寸或寸与关之间结实的疙瘩逐渐松软，整体脉象恢复从容和缓。

对于结胸与痞证的治疗，若正气较充足时，选用陷胸剂或泻心汤治疗时需衰其大半则止，再以平和之药善后，多选后世健脾化痰的方剂。

脏结

结胸与痞病若长久失治误治，会引邪气进一步入里，导致脏结。

脉象上脏结要比痞证的整体脉位还要沉细，感觉脉搏的上下两个脉管紧贴在一起，局部两寸或寸与关之间的小疙瘩非常牢固，推之不移，像有根针扎于骨肉，按之坚硬。

此证相对较难治。此时若人迎大于气口，为三阳病，需在辨证的基础上扶正祛邪，祛邪需选择质重的软坚散结、破癥除瘕之药；若气口大于人迎，为三阴病，需先扶正，扶正时不能助邪，待到正气恢复后人体转为三阳病再祛邪。

八、邪入心胸脉证并治

太阳病正确的治法是根据病邪的深浅与虚实发散而解。若发汗不当复加反复吐下，正气虚弱病邪深入，与正气结于胸上，胸中气血运行较快，一旦感受外邪其反应也比较剧烈，会表现出烦躁不得眠，有心胸部郁堵不畅的感觉，这说明邪气内陷入胸中。

邪气内陷入胸中与结胸证和痞证有类似之处，相同之处为都是邪气结于某一处，脉象上都会摸到某一部位有豆大的结实脉。不同之处是邪气内陷胸中的病变位置较高，所以结实脉的位置多位于两寸；而结胸和痞证病变位置多为膈周围，所以结实脉的位置位于寸脉与关脉之间或两关脉。

由于结于上焦阳气较多的地方，所以邪气陷入胸中的脉象多是外层有一层紧象，重按之呈数则热烦的脉象；而结胸与痞证为痰饮内结，所以重按之呈沉潜水滀或支饮急弦象。

邪气内陷胸中的脉象特点为两寸脉比较结实有力，且有数则热烦的象。因上焦不通，关尺脉会弦一些，多弦而无力。

邪气内陷入胸中的特点为外寒里热，治疗需要一方面散陷入胸中的邪气，一方面要清上焦的火热，选栀子豉汤类方。

栀子为很重的果实，能够清下胸中之热；豆豉为豆子的发酵品，具有很缓和的外散之力。如此一清一散，胸中之邪散而热气清。具体加减方法需要仔细阅读《伤寒论》条文，体会其中微妙变化，如法加减应用。

栀子性苦寒，临床需炒用，若用生栀子，苦寒败胃很重，易引起呕吐或胃痛。临床用此方需根据患者整体状况选择用量，我一般炒栀子用4～9克。若栀子用量过重，苦寒败了脾胃，反倒会加重病情。

如果病人只是表现出胸内有寒邪，而未表现出热烦的象，或虽表现出热烦象但寒邪较重，脉象上两寸脉紧而有力，可因势利导，其在上者因而越之，用瓜蒂散催吐。

若两寸脉结实而有根，按至骨仍有力，为脏结。不可用栀子豉汤及吐法，为难治，需辨证地去软坚散结破癥瘕。

九、血蓄下焦脉证并治

当太阳中风或中寒被较严重地误下，或误下之时正处女子经期，邪气深入血分，导致血液凝滞不通于下焦，造成血闭。脉象上脉搏最有力的位置会处于接近骨的沉位，且尺脉会特别沉且紧实，尺脉候营血。很多人的尺脉乍一摸摸不到，按到骨后触到动摇有力的石硬脉说明血闭位置很深，张仲景称这种尺脉很紧实的血闭为血蓄下焦或膀胱蓄血。

当一个病人两尺脉的搏动明显比寸关力度强很多，这说明下焦有郁滞，需要进一步体会病人的两尺脉。如果两尺脉有力是沉潜水滀的感觉，即虽然沉紧，但下按之脉搏较宽，为下焦膀胱蓄水，可用甘草干姜茯苓白术汤、肾气丸等治疗；如果两尺脉有力是非常沉而牢坚，越往底层脉越有力，可确诊为蓄血。

下焦蓄血一般病人小腹会比较硬，触诊肚脐下会摸到明显的坚硬，病人一般都会表现出烦躁，某一个固定不移的位置疼痛，疼痛位置比较深，且多夜间加重，夜梦多会梦到已故去的人或各种恐怖的场景，妇女月经多会有血块。病人面色多如蒙了一层灰纱的感觉，长久的血闭会导致面色黧黑，尺部的皮肤粗糙。

很多久虚的病人，长时间益气健脾而不效，很有可能是下焦蓄血所致；也有很多人喜欢自服滋腻的补肾药养生，久之血液凝滞不畅导致下焦蓄血，再继续吃补肾药则越补越虚，此时若血闭不除，脏腑功能就不会恢复，无论用什么补气养血的药都很难有长久的疗效。

蓄血病位较深，治疗时需要选择一些密度较大质量较重的药引导气血入到血分，这些能够引导气血入血分去攻冲下焦蓄血的药物，《神农本草经》都会记载“主血闭”。

《神农本草经》对药物作用区分得很清晰。血闭就是指血液闭阻于下焦的证；瘀血是指人体的络脉中有瘀血不通。治疗血闭的药物要么是动物药，要么是比较质重的药；治疗瘀血则是具有一定的动性能够通络的药。有些药物是既能治疗血闭也能治疗瘀血，有些药物则只能治疗一种。

治疗蓄血需要根据病人的整体状态辨证施治：如果人体比较结实，为三阳病，可直接下血闭，用抵当汤、桃核承气汤、抵当丸等；若病人整体较虚，或三阳病寸关脉很弱，尺脉很沉，或三阴病，这时不能用下血闭的方法，需要缓攻血闭，可用大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸等缓攻；若整体特别虚，则需先扶正，待正气稍作恢复再攻血闭。

下血闭的汤药一定要控制药物的比例与用量，久煎一会儿，让整个药汤药味浓厚，形成以味为主以气为辅的感觉，这样才能深入下焦血分攻冲血闭。

若药物动性太大动气过猛，病人服用后过分泻下，则不能去除血闭。

结胸、痞证、邪入心胸、下焦蓄血的共同特点是病理产物壅滞于体内，会表现出一部脉明显比其他脉结实，此时人迎气口脉诊有时仍然是人迎二盛的太阳病，但不拘泥于太阳病。只要是三阳病，且正气不是特别虚弱，都可选择针对病邪的方剂祛邪，辨证重点是如何因势利导地祛邪。待邪去大半之后，单独的脉象与其他脉相差不大时，再根据人体大环境的六经特点，顺应人体的气机同时祛邪。

另外，下文中提到的炙甘草汤证，虽多为太阳病（脉象上人迎二盛，最强脉力位于脉管表层），但也并非必为太阳病。

十、炙甘草汤的应用

“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

我曾经被很多人灌输炙甘草汤治疗心脏病有特效，尤其是治疗早搏有特效。我刚上临床时一遇到有结代脉的心脏病病人，几乎条件反射般立刻开炙甘草汤，虽然有很多的特效案例，甚至还急救过重症心衰病人，但是客观地说仍有相当一部分患者反馈效果不佳，甚至有一些人服用后病情加重了。

很多学生总是希望听我讲特效医案，来增强他们对中医的信心。我想如果信心是建立在一堆特效医案之上，那可以肯定的是这个医生的临床疗效极为不稳定，有时有特效，大部分则是无效。这就是为什么有些医生自认为医术很高却总是得不到患者的信任，甚至自己的家人也不信任。医生不能总陶醉于曾经的特效案例之中，应直面现实。

现实是人体是一个整体，局部病变是人整体失调的局部表现，任何建立在治疗局部某一个点特效的方剂，只会有一定的有效性而不会有很高的有效性。这不仅包括炙甘草汤并非是治疗早搏的特效方，也包括茵陈蒿汤治疗胆囊炎、甘草泻心汤治疗白塞病、酸枣仁汤治疗失眠、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神疾病等。

现在静下心来，体会一下炙甘草汤的条文，这几个字就能清晰地反映出病人的当下状态。

感受风寒之后随着邪气的深入，同时，人体正气也大量地消耗了，在人体正气极度虚劳的时候如果还要去对抗寒邪，人就会表现出心慌心悸，这说明确实是虚到极限了。就如同我们已经劳累到了极致，却发现还有问题必须马上去应对，这时候容易出现心慌等感觉。这就是炙甘草汤条文所表达的人体的状态。

临床中很多心脏病病人表现为一紧张劳作就心慌或者一到冷天就心脏病发作，都是这一证型。

脉象上会表现出人迎气口脉多为太阳病，脉象浮芤，最强脉力位于脉管表层，脉管的表层微有紧象。同时，脉搏的力量或脉率会有变化，或表现出脉搏的力量一会儿有力一会儿无力，或表现出脉搏跳动有停顿间歇。

“代则气衰”，人体的气刚开始虚衰时，脉搏力量会变弱，脉会空虚一些。当人的气衰到较重时，脉搏就会出现“代”，这种“代”一部分会表现在脉率搏动快慢的不规律上，更多的是表现在脉搏强度的不规律上。医者摸脉反复举按，找到脉搏搏动最强力的位置，将手指安静地置于这个力度不动，反复体会脉搏的搏动力度。如果明显摸到脉搏力量的变化（轻微的变化没有意义），这种变化必须非常明显，一会儿有力一会儿没力，这就是脉代。如果“脉代而钩”病在络脉，即有一部脉鼓起一个小包，这个鼓起的小包脉搏代，就说明局部络脉有邪气未去。如果没有明显的钩脉，就说明代则气衰。

伤寒脉结代心动悸，为极虚，治疗法当峻补，以峻补为主稍稍温散寒邪。因为这时候人体处于正虚有邪的状态，补益需有补有守，要补益起来待正气慢慢去驱散寒邪。

此时若只用甘温之品，甘温之药补益的同时使气动起来，补而不能守，稍微补益的正气很快就会因驱散寒邪而消耗掉，不能长久。

此时若只用甘寒滋腻之品，妨碍气的运行，不仅不能起到补益效果，反倒易使正气更虚而寒邪更甚。

需甘温与甘寒同用，使气持久而温煦地满溢起来，以甘味药为主，少佐一点辛散药，即炙甘草汤的治方之法。

心动悸脉结代的原因很多，病证也很多。炙甘草汤对大部分偏虚性的心动悸脉结代都会有一定疗效，而最对证的病机是因风寒不解或是风寒诱发的心动悸脉结代。

如果是单纯虚劳引起的心动悸脉结代，服用炙甘草汤也会有一定疗效，然而不如更对证的辨证应用黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等类方疗效显著。

同样如果病人是较严重的虚寒，脉结代，但表现的不是心动悸，而是其他虚寒象一样可以用炙甘草汤治疗。

炙甘草汤非常滋腻，若有痰饮所致的心动悸脉结代绝不可服用，用之会加重痰饮。

十一、主不明则十二官危

“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”

作为中医最重要的就是要主明，这个“主”结合原文的上下文看是指作为君主之官的心。如果一个人主不明那他就很危险，在主不明的状态下自身的五脏六腑会受到很大的损伤。如果主不明去帮助别人或者去给人治病，那病人就很危险了。古人的学问是格物、致知、诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下，不可不修己而妄去为事，如此则大危，戒之戒之。

什么是“明”，我们结合中国的经典就很容易知道“明”的意思，“圣人抱一为天下式，不自见，故明”“自见者不明”。如果处于恬淡虚无的状态，在这种状态下反观自己的内心，内心是放松的，无任何知识在心头盘踞，就会感觉内心清净明亮，始终处于这种状态就是抱一，就是明，以这种状态去做事就是明明德。

不要固执地用自己的思想去改造别人，或者用自己的标准去要求别人，而是静静地、真实地观察每一个病人的偏差处，不用知识去推演，不用标准去衡量。抱持着知识与标准就是自见，就是不明。我们要去掉自见，真实描述出病人的问题，不用头脑去思考疾病，而是用明亮的心去感受病人痛苦的感觉，真实地感觉病人的描述究竟代表着气处于什么状态。客观真实是真理存在的前提，医学容不得半点儿偏见与虚假，任何微小的虚假都有可能付出生命的代价。

保持主明去看病是取得中医稳定疗效的前提。当我们接触病人的时候，无论病人说的是什么病名，或者症状多么像曾经治过的一个病人的症状，都不能失去自己的觉察，不能仅凭经验或书本去开方。静下来，忘掉知识或者让知识仅处于背景当中，细细地体会病人描述症状的感觉。不要只是记录症状，而是感同身受地去用心体会病人不适所反映的气的状态，感受正邪相争的状态。

如病人主诉头痛，不要只记录下头痛，然后想头痛的特效药方，而是先通过他描述头痛的部位与深度以及疼痛的虚实来判断病人当下所处的六经状态；再通过其他症状和病人的言谈与身姿更进一步确定六经的状态；再根据病人的不适感觉判断病邪，并通过病人整体的描述进一步确定六经的状态；形成对人体大体的认识。最后通过精细的脉诊测量看脉证是否相符，只要脉证一致，就可以很确定知道病人当下的病机状态。

临床上若要取得稳定的高有效率与治愈率，就必须让自己的一切知识在天地之理的统筹之下，重视规律远胜于掌握具体的知识，在主明的状态下，没有特效方与特效药，有的只是对客观规律的尊重。

保持恬淡虚无的心，回到古人的看病思维来观察疾病与学习经典，这是唯一能够长远走下去的道路。