随着人们生活水平的提高，饮食结构发生率巨大的变化， 高脂饮食 也成为了家常便饭，直接导致我国 血脂异常 患病率明显增高，据统计如今已高达约35.8%，而其中患者不知情占比达14.7%，因此，血脂和调脂知识的普及显得十分重要。

一.血脂与脂蛋白是什么？

血脂广义上指血清中 总胆固醇、甘油三酯 和类脂（如磷脂）的总称，但我们平时所说的血脂常指 胆固醇和甘油三酯 ，而这些血脂运输进入组织细胞发挥生理作用靠的是 脂蛋白 。

脂蛋白分为外壳和内容物，其中载脂蛋白、胆固醇和磷脂一起构成脂蛋白的外壳，内容物则为里面装着的胆固醇和甘油三酯脂蛋白到达目的地后就卸货，给需要的部位提供脂类

血液中 低密度脂蛋白是坏的脂蛋白 ，作用是将机体从外界吸收的甘油三酯或胆固醇运输进入血液，引起血脂升高；而只有 高密度脂蛋白 是将血液中的血脂运输到肝脏进行降解，起到降低血脂的作用,它是 好的脂蛋白 。

许多患者化验血脂时，会发现有的血脂指标高，有的血脂指标低，为什么会有这样的异常呢？

二.监测血脂水平

不少患者可能存在一些误区，认为 高血脂 就是脂肪高，实际上 高脂血症可分为四类 ，分别是 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症 。前两者顾名思义，只有单一的脂类升高，混合型则为胆固醇和甘油三酯均升高，而低高密度脂蛋白则属于颠覆传统认知的高血脂指标。

临床上监测血脂的基本项目是 低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白 。

• （1）低密度脂蛋白是最有价值的血脂指标 ，它理想情况下应小于2.6mmol/L，而合适水平是小于3.4mmol/L，也就是说正常人应保持在此区间内，如有高脂饮食时也允许达到4.1mmol/L，但超过此临界点则可诊断为高脂血症。
• （2） 健康人 总胆固醇 的合适水平为小于5.2mmol/L，且不超过6.2mmol/L，否则可以诊断为高胆固醇血症。
• （3） 其余两个指标相较意义不大：健康人 甘油三酯 合适水平为小于1.7mmol/L，偶尔可达到2.3mmol/L，此时饮食等干预尚可控制。当超过2.3mmol/L时可诊断为高甘油三酯血症。而 高密度脂蛋白 的正常值是大于1.0mmol/L，低于此临界点则诊断为低高密度脂蛋白血症。

如果血脂指标异常，就必须积极治疗和及时复查，但以上数值均只是针对没有危险因素的人而言的参考值，临床中面对不同的患者所要求达到的血脂水平并非这么简单的划分， 降脂的方案是因人而异、十分严格的 。

三.降脂策略

（1）调脂首要目标：降低密度脂蛋白

降脂治疗时，国内外相关指南不仅将 降低低密度脂蛋白 水平作为干预的 首要靶点 ，还主要按照低密度脂蛋白水平进行了 危险分层 （如下图所示），治疗时也按照不同的层级设定了不同的目标值。

上图中三类人群，需要满足不同的降脂目标：

①极高危者：要求低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下；

②高危者：要求低密度脂蛋白降至2.6mmol/L以下；

③中危和低危者：要求降至低密度脂蛋白＜3.4mmol/L以下。

从这里我们可以明白，大多数高血脂患者如果只关注体检结果中 低密度脂蛋白 这一指标没有显示上升的“箭头”，甚至因为低密度脂蛋白处于 合适水平或是理想水平 就觉得安然无恙的话，那就是大错特错了。因为具有高风险因素的病人与健康人 血脂“正常值”是不同的 ，要更严格对待这些人群的血脂达标水平。

值得一提的是，尽管拥有上述病症的患者通常体型肥胖，但这并不意味着瘦人就不会得高脂血症。此外， 他汀类药物 也不能一直增量使用，当超过安全剂量时就会出现明显的副作用。

低密度脂蛋白也并非越低越好，如果低密度脂蛋白过低甚至会增加肿瘤发生率，因为血脂本身作为人体必需的营养物质，不论是过多或过少都不利于健康。

（2）降脂次要目标：降其他血脂指标

当低密度脂蛋白正常而 甘油三酯 高于合适水平时，处理方法则有些许差异。但还未达到高甘油三酯血症水平时，首选非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重等；若已达到高甘油三酯血症水平，则可在他汀类药物的基础上使用贝特类药物。

而如果其余指标均正常，只存在 低高密度脂蛋白血症 的患者，目前主张控制饮食和改善生活方式，无需药物干预。

高血脂很容易引起 心脑血管疾病 ，患者出现血脂异常时即使没有明显症状也已经存在长期代谢异常，此时必须及时进行降血脂治疗。其实临床中，常用的降脂药物除了他汀和贝特外还有许多其他类型，并且掌握它们的基本信息对患者十分有益。

四.降脂药物

人体血脂代谢途径比较复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。因而降脂药物也存在许多作用靶点和类型，但常规将他们分为两大类。

（1）主要降胆固醇类

① 他汀类 的出现是动脉粥样硬化性心血管病防治史上具有里程碑意义的事件，它能够抑制胆固醇合成关键酶减少 胆固醇 含量，造成细胞相对“饥渴”，于是细胞表面低密度脂蛋白受体增多、利于加速摄取血清低密度脂蛋白中的胆固醇（低密度脂蛋白是含胆固醇最多的脂蛋白），并且他汀类还能提高 高密度脂蛋白 的含量。总之，他汀类对高脂血症的治疗而言 十分全能 ，它也常常与其他降脂药物 联合使用 。

② 胆固醇吸收剂 依折麦布 ，可以显著抑制胆固醇在肠道内吸收，普罗布考则能加速低密度脂蛋白被机体清除，这两种药物中前者是减少胆固醇来源，后者则增加胆固醇去路。

③胆酸螯合剂 ，通过减少机体对经胆道排泄进肠道的胆固醇的二次利用。

（2）主要降甘油三酯类

相比于降胆固醇类药物，降甘油三酯类药物较少，常用的是 贝特类 ，它既能抑制甘油三酯的合成酶，又能通过激活脂蛋白脂酶（一种专门降解脂蛋白内甘油三酯的酶）降解血清甘油三酯。

（3）其他降脂措施

在降脂过程中，除了药物治疗外，还有其他措施进行 辅助治疗 。

除药物外的调脂治疗不是本篇重点，也多用于药物治疗无效的病人，因此在这里简要介绍 脂蛋白血浆置换 和肝移植。脂蛋白血浆置换主要针对低密度脂蛋白过高的患者，效果十分明显但缺点是价格昂贵；而肝脏作为脂蛋白代谢的主要场所，能够清除血浆低密度脂蛋白水平，因此 肝移植 也是一种成功的治疗策略，但由于危险性大和并发症多，临床上极少应用。

生活中，有高脂血症的患者常常是中老年，他们常常会有一些除血脂高以外的原发疾病，此时不仅需要上述调脂治疗，还要关注伴随疾病的特点，选择最合适的药物。

五.特殊人群血脂异常

高脂血症患者常合并有高血压和糖尿病，并且由于其本身的治病特点，也会出现一系列诸如脑卒中的并发症。同时，老年人患者由于器官功能退化、长期服用多种药物，甚至会出现慢性肾脏衰竭，但 他汀类 仍旧是这些患者的首选。

1）高血压合并血脂异常者 应根据前文危险分层图中的要求，即按照“有高血压”一栏中根据“危险因素”和“血脂水平”划分的“高中低危”确定调脂的目标值。通常血脂高，尤其是低密度脂蛋白高的患者，其血管被脂质浸润而失去弹性，一旦血压也高，则极易出现血管破裂，如果这条血管是冠脉，则会导致猝死等严重后果。

2）糖尿病合并高血脂的患者 也要严格按照危险分层程度进行合理控制血脂水平。糖尿病与高脂血症常常互为因果，从前文可知，超过40岁的糖尿病患者就已经属于高危，此时患者血清低密度脂蛋白水平就应控制在2.6mmol/L以下。

3） 对于 已出现脑卒中的高血脂患者 ，无论是否检测出明确的动脉粥样硬化证据均推荐给予他汀类药物长期治疗。此时可能原因是血脂过高导致血液黏稠，大脑缺乏有效血供导致短暂性脑缺血发作，降血脂起到了对因治疗的目的。

4）慢性肾脏病变患者 由于肾滤过能力下降，常伴血脂代谢异常，此时尽管也推荐他汀类药物治疗但应避免大剂量应用，因为他汀类药物会经过肾脏排泄，当中等强度他汀类治疗低密度脂蛋白不能达标时则可以联合使用依折麦布；而贝特类由于会升高肌酐水平，应该谨慎用于慢性肾脏病变患者。

综上可见， 他汀类 是高脂血症治疗中当之无愧的主角，只有在它使用受限时才会考虑其他药物的联合。

说完了已经患者有高脂血症的处理措施，那么对于健康人而言平时需要如何预防血脂异常呢？

六.血脂异常的预防

除了定期检测血脂水平外， 饮食预防 高血脂才是重头戏。

首先 ，需要多饮水，因为多饮水能减少血液粘稠度保持循环畅通，脂类不易沉积；

其次 ，需要多吃新鲜蔬菜与水果，其中 维生素C 具有降血脂的作用；

第三， 是多吃 大豆食品 ，大豆富含丰富的卵磷脂，它是脂蛋白的主要成分，十分有利于脂类运输与利用；

最后 ，毋庸置疑的便是要多吃清淡的食物，少吃动物内脏、脂肪和甜食。

总而言之，高血脂需要早期而持续的干预方案，患者需要定期检测血脂、按时服药，平时也要注重饮食上预防，只有这样才能还血液一片“净土”。

参考文献：

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