各位专家同道好，本期CHESS月评（第六十五期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域6篇文献（诊断监测5篇，多学科治疗1篇）。本期特邀月评专家：中山大学附属第三医院超声科曾婕教授、天津医科大学总医院消化内科孙超教授和昆明医科大学第二附属医院消化内科唐映梅教授。

1.戒酒可有效改善不同阶段门静脉高压酒精性肝硬化患者的预后

Hofer BS, Simbrunner B, Hartl L, et al. Alcohol abstinence improves prognosis across all stages of portal hypertension in alcohol-related cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022.

酒精相关性肝病（ALD）是肝脏相关死亡的主要原因。戒酒对酒精相关肝硬化门静脉高压不同阶段病程的影响尚未得到彻底研究。近日，来自奥地利维也纳医科大学的Hofer BS等人评估了戒酒对酒精相关性肝硬化和临床显著性门静脉高压（CSPH）患者的影响，相关内容发表在 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志上。

该研究共纳入了320例酒精相关性肝硬化患者［平均年龄：57岁（IQR：13.4）岁；男性75.6%；87.5%失代偿］，平均肝静脉压力梯度（HVPG）为20（IQR：6）mmHg，中位随访36（IQR：66）个月。对酒精性肝硬化患者进行基线HVPG测量，CSPH为HVPG≥10 mmHg。评估酒精性肝硬化患者的戒酒、肝失代偿和死亡率。

结果显示，研究过程*共中**有241名患者（75.3%）保持戒酒，79名患者（24.7%）继续饮酒。在调整基线HVPG、MELD和既往失代偿后，戒酒与肝脏失代偿风险（aHR：0.391； P <0.001）、肝脏相关（aHR=0.428； P <0.001）和全因死亡率（aHR：4.453； P <0.001）显著降低相关。更为重要的是，在HVPG为10～19 mmHg（ P <0.001）和HVPG≥20 mmHg（ P =0.002）的两组患者中，戒酒显著降低了肝功能失代偿的累积发生率。戒酒患者与饮酒活跃者的3年失代偿概率分别为32.4%和60.0%，HVPG≥20 mmHg患者的3年失代偿概率分别为57.5%和82.6%。

因此，戒酒可以改善酒精性肝硬化患者门静脉高压各个阶段的预后，包括已经发展为高危门静脉高压的患者。

简评丨孙超

天津医科大学总医院消化内科

对于酒精性肝病患者，临床往往存在一种误解：即如果病情进展到肝硬化阶段，那么戒酒的临床意义和价值有限。本项研究非常清楚地阐明，即使对于部分已经出现CSPH同时合并门静脉高压危险因素、或者既往有失代偿病史的患者，戒酒仍然表现出对于长期预后的有益价值。因此从临床医生的角度来说，对于酒精性肝病的患者，无论病情严重程度如何，都应该积极鼓励他们保持戒酒状态，这也是治疗的当务之急。而针对HVPG≥20 mmHg且不能有效摆脱酗酒的这部分患者，考虑到其病情进展迅速，应该寻求MDT团队的积极干预。

2.首次胃静脉曲张出血失代偿的肝硬化门静脉高压患者的不同病程：一项倾向评分匹配研究

Sharma S, Agarwal S, Madhu D, et al. Distinct course of portal hypertension in patients with cirrhosis with gastric variceal bleeding as their first decompensation: a propensity score-matched study. Hepatol Int 2022.

当前，以胃底静脉曲张出血为表现的肝硬化失代偿患者门静脉高压病程的资料有限。近日，来自印度新德里的Sharma S等人评估了患者的长期预后，并与食管静脉曲张（EV）出血患者的倾向评分匹配队列进行了比较，相关内容发表在 Hepatol Int 杂志上。

该回顾性研究纳入了以胃底静脉曲张（GVs，IGV-1和GOV-2）出血为指标的肝硬化失代偿患者。使用竞争性风险分析评估患者的新发临床失代偿发生率和生存率，并与一组EVs出血患者进行比较，以确定病因和疾病严重程度。

结果显示，GVs相关出血患者（n=51，平均年龄48.1±12.9岁，80%男性，非病毒性肝硬化：80.3%）的基线特征与EVs出血患者相似（n=51，平均年龄45.9±14.2岁，88%男性，非病毒性肝硬化：78.4%）。GVs和EVs相关出血患者1年和3年新发腹水的发生率分别为17.9%、34.2%和23.9%，49%（Gray检验， P =0.035）。GVs和EVs相关出血患者1年和3年再出血率分别为35.6%、46.3%和13.9%、35.7%（Gray检验， P =0.1）。虽然两组患者的总生存率相似（GV：29.6% vs. EV：21.6%， P =0.495），但再出血相关死亡仅发生在GV患者中（再出血相关死亡：GV：40% vs. EV：0%；非出血肝脏相关死亡：GV：60% vs. EV：100%； P =0.048）。

因此，肝硬化并发GVs相关出血患者门静脉高压的主要进展为再出血，而腹水是EVs相关出血患者随访中最重要的事件。

简评丨唐映梅

昆明医科大学第二附属医院消化内科

肝硬化门静脉高压食管静脉曲张较常见，仅20%肝硬化患者内镜下表现为胃静脉曲张。根据Sarin分型，门静脉高压胃静脉曲张可分为食管胃静脉曲张（GOVs）和孤立性胃静脉曲张（IGVs）。具体分为4型：1型（GOV1）指食管曲张静脉向胃小弯延续（2-5 cm）；2型（GOV2）指食管曲张静脉向胃大弯延伸至胃底；3型（IGV1）指出现于胃底的孤立性静脉曲张，且与贲门下缘有数厘米的间隔；4型（IGV2）指出现在胃体、胃窦、十二指肠上段、十二指肠降段的孤立性静脉曲张，又称为异位静脉曲张。

胃静脉曲张尤其是IGV或GOV-2出血并不常见，但往往更严重，再出血风险增加。因此，胃静脉曲张导致的短期出血相关死亡率往往高于食管静脉曲张或GOV-1。然而，关于这些患者的病程进展如晚期再出血、进一步失代偿和长期生存的数据有限。

该研究回顾性分析以胃曲张静脉（IGV-1和GOV-2）出血为失代偿表现的肝硬化患者。采用竞争风险分析评估新发临床失代偿的发生率和生存率，并与病因和疾病严重程度相匹配的食管曲张静脉出血患者进行比较。

结果发现虽然两组的总体生存率相似（胃静脉曲张：29.6% vs. 食管静脉曲张：21.6%， P =0.495），但再出血相关死亡仅发生在胃静脉曲张患者（再出血相关死亡：胃静脉曲张：40% vs. 食管静脉曲张：0%）；非出血性肝相关死亡：胃静脉曲张：60% vs. 食管静脉曲张：100%； P =0.048）。

研究认为：肝硬化胃静脉曲张相关性出血患者的病程不同于肝硬化食管静脉曲张患者：再出血是其主要的临床过程，也是这些患者死亡的主要原因。相比之下，肝硬化食管静脉曲张相关性出血患者更易出现腹水。

该研究是一项回顾性研究，胃静脉曲张患者相对较少，存在选择和结果报告偏倚的风险。其次，尽管是匹配研究，但未进行血流动力学测量，仍无法确认两个队列中门静脉高压的严重程度是否确实不同。此外，该队列中所有患者均未行分流栓塞或TIPS。因此，该结论难以用于推断接受TIPS治疗的患者。

3.肝硬化患者临床显著性门静脉高压的无创评估：对比增强超声灌注成像和弹性成像的作用

Zocco MA, Cintoni M, Ainora ME, et al. Noninvasive Evaluation of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients with Liver Cirrhosis: The Role of Contrast-Enhanced Ultrasound Perfusion Imaging and Elastography. Ultraschall Med 2022.

肝静脉压力梯度（HVPG）是评估门静脉高压（PH）的金标准，但由于其有创性，并不适合临床上常规使用。超声技术的进展，如动态对比增强超声（D-CEUS）和肝脏硬度（LS）检测，促进了非侵入性评估的可能性。近日，来自意大利的Zocco MA等人探讨了D-CEUS和弹性成像的参数在评估PH存在和程度方面的有效性，相关内容发表在 Ultraschall Med 杂志上。

该项前瞻性单中心研究连续纳入了46例肝硬化患者（31例男性；平均年龄：57±11岁）。患者接受肝脏多普勒超声、LS测量和使用第二代对比剂的D-CEUS。进行Pearson相关性检验和受试者工作特征曲线（ROC）分析评估非侵入性检查结果在预测临床显著性门静脉高压（CSPH）和严重PH（SPH）中的作用。

结果发现，LS与HVPG呈显著正相关（r=0.809， P <0.0001），ROC曲线下积为0.923。临界值24.2 kPa时CSPH的阳性预测值为85%。D-CEUS特征中，无论是CSPH还是SPH，肝实质峰值强度（PI-LP）的ROC曲线下面积均大于其他指标（分别为1.000和0.981）。PI-LP低于23.3单位表明存在CSPH，灵敏度和特异性均为100%。

因此，基于D-CEUS和LS的多模态超声可能成为CSPH和SPH的可靠预测方法，并可有效替代HVPG。

简评丨曾婕

中山大学附属第三医院超声科

门静脉高压（PH）几乎是肝硬化不可避免的后果，门静脉压力升高可能导致许多临床并发症，包括静脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病。因此，准确分级对于肝硬化患者的治疗和随访至关重要。然而PH分级的金标准肝静脉压力梯度（HVPG）测量为有创性检查，临床需要无创性准确评估门静脉压力的方法。

该前瞻性研究纳入46名连续患者用于研究动态增强超声（D-CEUS）和肝脏硬度（LS）无创性诊断PH分级。该研究结果表明，LS诊断临床显著性门脉高压（CSPH）和严重门脉高压（SPH）的ROC曲线下面积（AUROC）分别为0.923和0.894。在D-CEUS特征中，肝实质峰值强度（PI-LP）的AUROC大于其他指标。诊断CSPH的AUROC为1.000，LP-PI的最佳诊断界值为23.3，灵敏度和特异性均为100%。诊断SPH的AUROC为0.981，LP-PI的最佳诊断界值为22.3，灵敏度为92%，特异性为100%。

这些研究结果表明，D-CEUS特征中的PI-LP具有非常高的诊断价值，诊断CSPH的灵敏度和特异性均为100%。诊断试验的结果得出100%的准确性时需要警惕，该研究样本量较小，需要扩大样本量进一步研究。

4.在降低门静脉压力和控制急性静脉曲张出血方面，低剂量特利加压素持续输注比静脉推注有效且安全

Arora V, Choudhary SP, Maiwall R, et al. Low-dose continuous terlipressin infusion is effective and safer than intravenous bolus injections in reducing portal pressure and control of acute variceal bleeding. Hepatol Int 2022.

在对于1型肝肾综合征患者，持续输注特利加压素的耐受性更好，且在较低剂量下与静脉注射同样有效。近日，来自印度新德里的Arora V等人比较了特利加压素在肝硬化急性食管静脉曲张出血患者中，连续给药与大剂量给药的疗效和不良事件，相关内容发表在 Hepatol Int 杂志上。

研究者连续纳入110例肝硬化急性食管静脉曲张出血（AEVB）患者，基线人口统计学、终末期肝病模型（MELD）和HVPG在组间具有可比性，患者随机接受特利加压素推注（BOL，n=55），每4 h 2 mg，或连续输注（CONI，n=55），4 mg/24 h，持续5天。在基线、12小时和24小时测量肝静脉压力梯度（HVPG），特利加压素的反应定义为比基线下降>10%。

结果显示，主要目标上，CONI组患者在24小时内达到HVPG反应的人数明显多于BOL组［47/55（85.4%）vs. 32/55（58.2%）， P =0.002］。CONI组12 h内的早期HVPG反应也更高（71.5 vs. 49.1%， P <0.01）。特利加压素的中位剂量明显低于BOL组［4.25±1.26 mg vs. 7.42±1.42 mg/24 h， P <0.001］，不良事件更少［20/55（36.3%）vs. 31/55（56.4%）， P =0.03］。BOL组极早期再出血发生率明显更高［8/55（14.5%）vs. 1/55（1.8%）， P =0.03］。基线HVPG（OR 1.90，95%CI：1.25~2.89， P =0.002）和MELD（OR 1.18，95%CI：0.99~1.41， P =0.05）是再出血的预测因素。

因此，特利加压素持续输注比推注可更有效地以较低剂量降低HVPG，且不良事件更少。

简评丨唐映梅

昆明医科大学第二附属医院消化内科

目前指南推荐肝硬化急性静脉曲张出血时特利加压素用法如下：初始48小时每4小时给予2 mg特利加压素控制出血，后3天每4小时给予1 mg特利加压素预防再出血，但在此剂量下患者耐受性较差。特利加压素可持续影响门脉压力和门脉血流，但因半衰期为50分钟，其有效浓度仅能维持4小时，故而推断持续输注特利加压素将使门静脉压力持续降低、急性静脉曲张出血被有效控制，且不良事件较少。

该前瞻性研究纳入110例肝硬化急性食管静脉曲张破裂出血患者，随机分为两组：一组接受特利加压素推注，2 mg/4 h；一组持续输注特利加压素，4 mg/24 h，连续5天。分别于基线、12小时和24小时测量肝静脉压力梯度（HVPG），以较基线下降>10%定义为对特利加压素有反应。主要目标是确定持续和单次给予特利加压素对HVPG反应24 小时的有效性；次要目标是在24小时内观察HVPG的降低，比较5天内急性静脉曲张出血的控制效果，第6周再出血的预防，并评估每一臂的不良事件。

结果发现低剂量持续输注特利加压素组24小时HVPG应答率显著高于单次推注组。特利加压素持续输注组在12小时的早期HVPG反应也较高，且特利加压素的中位剂量明显降低，不良事件明显减少。单次推注组极早期再出血发生率明显增高。基线HVPG和MELD是再出血的预测因子。该研究发现低剂量持续输注特利加压素相较于静脉推注特利加压素能更有效地降低肝硬化患者的HVPG，且剂量更低，不良反应更少。

该研究局限性在于：第一，样本量方面，研究中发现很多患者出现HVPG反应，但并未反映在存活率或再出血方面，可能与样本量小有关，第二，随机化设计方面，在研究设计中使用了开放式标签设计和密封信封，而不是计算机随机化。而该研究的亮点是在肝硬化静脉曲张出血患者队列中，通过多次反复监测血流动力学（基线、12小时、24小时）以评价对特利加压素的反应。

5.肌少症是进展性慢性肝病患者出现腹水和死亡失代偿事件的独立危险因素

Dajti E, Renzulli M, Ravaioli F, et al. The interplay between sarcopenia and portal hypertension predicts ascites and mortality in cirrhosis. Dig Liver Dis 2022.

除了肝性脑病，肌肉减少症在预测失代偿方面的作用尚不清楚。近日，来自意大利博洛尼亚大学的Dajti E等人在除肝移植（LT）以外的进展性慢性肝病（ACLD）患者中通过计算机断层扫描（CT）评估肌肉减少症在腹水发展和死亡率中的预后作用，相关内容发表 Dig Liver Dis 杂志上。

该回顾性研究，评估了209例在6个月内肝硬度测量（LSM）>10 kPa和接受了CT扫描的ACLD患者。肌肉减少症定义为男性和女性的骨骼肌指数（SMI）分别<50和<39 cm2/m2。使用竞争性风险回归模型来评估与主要结果相关的变量。

结果发现，其中134例患者（64.1%）存在肌肉减少症。在中位随访37（20～63）个月期间，52例患者出现腹水，24例进行肝移植，30例死亡。肌肉减少症是腹水失代偿的预测因素（SHR 2.083，95%CI：1.091～3.978），独立于临床显著性门静脉高压的特征（LSM≥21 kPa或门静脉系统分流）。肌肉减少症（SHR：2.744，95%CI：1.105～6.816）和LSM≥21 kPa（SHR：3.973，95%CI：1.548～10.197）是死亡率增加的独立危险因素。

因此，肌肉减少症和门静脉高压是LT外肝纤维化患者腹水失代偿和死亡的两个主要独立危险因素。

简评丨孙超

天津医科大学总医院消化内科

本研究提示无论门静脉高压的严重程度如何，肌少症都会加重ACLD患者出现失代偿事件的风险。这一发现填补了既往研究中对于代偿期患者，或者针对肌少症与肝性脑病外其他失代偿事件关系的知识空白。从临床角度来看，腹水作为从代偿期向失代偿期进展的早期事件，与5年生存率密切相关，既往认为其最主要的预测因素是CSPH；本研究提示肌少症可与CSPH同时存在，或者协同作用，进而加速基础肝病的进展。因此通过瞬时弹性成像以及CT这些检查手段对上述并发症及时诊断，同时给予非选择性β受体阻滞剂、营养治疗或者适当锻炼，无疑能够改善预后。从病生理机制来看，门静脉高压和肌少症之间可能存在恶性循环，通过门体分流、高氨血症、肠道菌群移位和内毒素血症相互作用，加剧肝功能恶化加速肝硬化向失代偿期进展。

6.无创标准评估代偿期进展性期慢性肝病患者临床显著性门静脉高压

Jindal A, Agarwal S, Sharma S, et al. Assessment of the Performance of Non-invasive Criteria for the Evaluation of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients with Compensated Advanced Chronic Liver Disease. Dig Dis Sci 2022.

肝硬度测量（LSM）和血小板计数相结合无创诊断临床显著性门静脉高压（CSPH）可作为评估肝静脉压力梯度（HVPG）的替代方法。近日，来自印度新德里肝胆科学研究所的Jindal A等人研究了这些标准在不同病因的代偿期进展性慢性肝病（cACLD）患者，包括BMI>30 kg/m2的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中的价值，相关内容发表在 Dig Dis Sci 杂志上。

该回顾性研究分析了具有人体测量结果和实验室检验数据的626例连续cACLD患者（平均年龄：50.8±12.4岁，74.2%男性），病因包括酒精（ALD，30.3%）、NASH（26.4%）、丙型肝炎（HCV，16.6%）、乙型肝炎（HBV，10.2%）。LSM≥25 kPa和LSM≤15 kPa与血小板≥150×109/L/L分别作为CSPH的纳入和排除标准。在肥胖NASH患者中评估NASH-ANTCIPATE模型（综合BMI、血小板和LSM）。

结果发现，除HBV（62.5%）和非NASH肥胖（71%～72%）外，所有病因中CSPH的患病率>80%。除HBV外（80.8%），所有病因的PPV均>90%。排除标准在ALD、HCV和NASH中的阴性预测值（NPV）分别为65%、53%和40%。NASH-ANTCIPATE模型在NASH中检测CSPH的特异性为100%，NPV为33%（n=62）。

因此，LSM≥25 kPa可预测除HBV外大多数病因的CSPH。尽管符合排除标准，仍有相当比例的患者患有CSPH。NASH-ANTCIPATE模型具有特异性，但未能排除近三分之二的肥胖和NASH患者的CSPH。尚需要精确的疾病特异性非侵入性模型来检测CSPH。

简评丨曾婕

中山大学附属第三医院超声科

临床显著性门静脉高压（CSPH）是慢性肝病发展过程的一个关键事件。目前测定CSPH的金标准是测量肝静脉压力梯度（HVPG），然而，HVPG是一种有创性检查，并且只能在少数中心实现。因此，迫切需要确定有效的无创性检查。肝硬度测量（LSM）已被作为CSPH的无创性评估指标，最近发表的Baveno VII共识也强调了LSM的作用。

该研究回顾性分析了患者基本临床资料、实验室检查结果、LSM和HVPG结果。单独LSM≥25 kPa和LSM≤15 kPa加血小板≥150×109/L分别被评估为CSPH的纳入和排除标准。NASH-ANTICATE模型（包括BMI、血小板和LSM的组合）用于肥胖患者的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。该研究结果表明，在酒精性肝病、HCV和NASH排除标准的阴性预测值（NPV）分别为65%、53%和40%。NASH-ANTCIPATE模型检出肥胖患者NASH中CSPH的NPV为33%。

这些研究结果表明，无论是LSM≤15 kPa加血小板，或者NASH-ANTCIPATE模型，都具有较低的阴性预测值，需要建立针对不同病因的模型来检测CSPH。不同疾病具有不同的病理基础，建立针对不同病因的模型是需要进一步研究的方向。