主动脉夹层是心血管疾病中的危重急症，其中只有4%~6%的主动脉夹层心电图可表现为病理性Q波或ST段抬高。继发于主动脉夹层的急性心肌梗死（AMI）患者，主动脉夹层的漏诊率高达30%，死亡率高达36%。
主动脉夹层一旦逆行性进展，累及冠状动脉开口或分支而合并AMI，多预后不良。下面通过两则主动脉夹层致ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病例，一起来看它与STEMI 的区别及初步处理。
一 病例1
患者，女性，51岁，无明显诱因突发胸背痛1小时余，伴大汗淋漓，头晕，四肢乏力，持续不能缓解，无“高血压、糖尿病”史。
体格检查
血压：左上肢121/58 mmHg，右上肢121/58 mmHg；左下肢142/66 mmHg，右下肢177/50 mmHg。
实验室检查
床旁肌钙蛋白＜50 ng/mL，D-二聚体＞10000 µg/L。
辅助检查
发病1小时急诊心电图如下，显示单纯右室梗死。
冠脉造影，如下图所示。
主动脉CTA造影，如下图所示。
诊断
1. 主动脉夹层动脉瘤（Stanford A型）
2. 继发性右冠状动脉夹层致右室梗死
治疗：外科手术
行急诊外科手术，术中发现，冠脉呈左优势型，右冠脉全段撕裂。在全麻低温体外循环下行主动脉根部置换（Bentall）+升主动脉置换+半弓置换+冠状动脉旁路移植术（CABG）。手术持续5小时余，创面出血持续15小时余，整个手术时长20多小时，最后患者转危为安，脱离生命危险。
二 病例2
患者，女性，58岁，2小时前无明显诱因出现胸前区闷痛，疼痛剧烈，无放射，伴大汗，伴晕厥及大小便*禁失**。高血压病史10年，收缩压最高达200 mmHg。
查体
血压86/52 mmHg，心率116次/分，心脏听诊胸骨左缘3~4肋间舒张期杂音。
实验室检查
床旁D-二聚体：3.45 ng/mL；NT-proBNP：272 pg/mL；肌钙蛋白T：96 ng/L。
辅助检查 急诊心电图，如下图所示。
双绕行急诊冠脉造影
冠脉造影中左冠状动脉顺利到位，左前降支（LAD）中段中度狭窄，右冠状动脉未能顺利到位，可见右冠窦造影剂滞留。
主动脉CTA造影
患者回重症监护室（CCU）后立即行主动脉CTA造影，显示主动脉夹层（Standford A 型），破口位于升主动脉起始部，宽约7 mm；夹层范围为升主动脉至主动脉弓，累及头臂干起始部，右颈总动脉开口。双侧冠状动脉充盈不均匀，内可见低密度阴影。
根据造影结果，诊断考虑主动脉夹层累及双侧冠状动脉，右侧明显，1小时后病人不幸去世。
三 有关主动脉夹层
1. 主动脉夹层诊断风险评分
主动脉夹层诊断风险评分表（ADD-Rs），如下所示。
存在以上每一高危因素类别，得1分，总分：0~3分。低危组：评分0分；中危组：评分1分；高危组：评分≥2分。评分≥1分诊断为主动脉夹层的敏感度高达95.7%。
2. 主动脉夹层分型
急性Standford A型：未手术者发病24小时内病死率每小时增加1%~2%，1周死亡率超过70%。
急性Standford B型：发病2周内的病死率为6.4%。
主动脉夹层分型示意图。
3. STEMI 和主动脉夹层引起的STEMI 比较
STEMI 与主动脉夹层引起的STEMI 有不少区别，如下表所示。出现下面这些特征，可以考虑由主动脉夹层引起的STMI。
• 胸痛与心电图分离 ：胸痛先出现，后出现心电图ST段抬高；
• 病情与心电图分离：病情重，如低血压、休克，但心电图ST段抬高的范围和幅度不明显，尤其是下壁STEMI；
• 肌钙蛋白与心电图分离：肌钙蛋白升高不太明显，而D-二聚体升高明显；
• 杂音：STEMI 合并胸骨左缘3~4肋间舒张期叹气样杂音。
表1. STEMI 与主动脉夹层引起的STEMI 区别
4. 主动脉夹层合并STEMI 的初步处理
• 禁止给予双联抗血小板药物、抗凝药；
• 双上肢血压测量、听诊心脏杂音；
• 查心电图、肌钙蛋白、D-二聚体、NT-proBNP；
• 有条件且病情允许，立即行CTA检查；
• 病情危重时，首先行床旁超声心动图检查；
• 确诊后立即联系心外科/血管外科会诊，或转诊。
四
小结
• 主动脉夹层合并STEMI 的患者中，最高风险的极少数急诊胸痛病人，需要外科手术干预；
• 主动脉夹层合并STEMI 患者极易误诊为单纯STEMI，而给予双联抗血小板、抗凝治疗、冠脉造影；
• 在胸痛中心要求最快实施再灌注治疗时代，早期识别主动脉夹层合并STEMI 极其重要；
• 需结合临床症状、心电图及实验室检查，方可做出初步判断。
来源
王斌. 主动脉夹层致ST段抬高型心肌梗死的早期识别和治疗. 长城会2019.
