指导：朱建平
指导：田春洪
特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
各位老师大家好，今天和大家分享一例疏调安神汤加味治验失眠的案例，详细介绍如下。
郑某，男，49岁，2010年7月7日初诊。
主诉：夜间入睡困难1年余。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现夜间入睡困难，梦多。曾多次至当地医院口服中药及住院治疗（具体不详）后症状缓解不明显，今为求进一步中药治疗来诊。
刻下症见：夜间入睡困难，梦多，夜间烦躁、手足心热，汗出，纳可，大便干，小便黄。舌红少苔，脉细数。
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：失眠
辨证：心肾不交证
治法：疏调安神、清心滋阴、交通心肾
处方：疏调安神汤加减，具体药物如下：
柴胡10g，郁金15g，当归15g
白芍12g，茯神15g，酸枣仁30g（冲碎）
五味子10g，地骨皮50g，麦冬20g
栀子10g，浮小麦60g，百合30g
莲子40g（冲碎），钩藤15g
*欢合**花15g，石菖蒲10g，远志6g
知母6g，黄柏6g，薄荷6g
甘草6g。
3剂，水煎服，头煎50分钟，二、三煎30分钟。
二诊：服上方后，入睡困难、汗出减轻，仍觉梦多、烦躁、手足心热，二便调。守方加夜交藤20g、天竺黄10g。继予3剂，煎服法同前。
三诊：入睡困难进一步好转，梦多好转，仍手足心热，已无明显烦躁。舌红苔薄白，脉弦。守方加山茱萸10g，继予3剂，煎服法同前。
四诊：患者入睡所需时间明显缩短，夜梦减少，未觉手足心热。舌淡红苔薄白，脉弦。守方3剂巩固疗效，煎服法同前。
按语：本例患者以“夜间入睡困难”为主症，辨病属中医“失眠”范畴，目前认为不寐的病因主要有饮食不节、情志失常、起居不调、体质因素、失治误治、劳倦、思虑过度及病后、年老体虚等导致心神不安，神不守舍。其病位主要在心，但与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。病机总属“阳盛阴衰，阴阳失交”，阳不入阴，阴阳交通不得从其道。《四圣心源•劳伤解•中气》所言“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火水不下寒，水升则人不上热。”说明人体维持正常的生理机能有赖于气机的调畅，若气机运行不畅，则会出现“中气衰则开降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。即人体气机升降反作，气机逆乱，出现肾水不能上济心火，心火不能下温肾水，心肾不交影响神机。因为“心藏神”是为神之舍，其舍宁则神自归而安，人乃得酣睡。否则神游荡在外而不归舍，寐从何来。严用和在《重订严氏济生方》中提到“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精气不固，面少颜色，惊悸健忘，夜寐不安。”肾阴不足，心火亢盛，自然睡眠不调。阳不交阴，心肾不交。张景岳认为，“一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。对于正虚的失眠，张氏认为，“总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。本例失眠，乃心肾不交，肾阴亏虚，不能上济于心，心阳上亢，不能下交于肾，水火不能相济，而形成失眠。
本例患者因肾水不足，灭心火之力减退，心火不制则亢生，心火亢盛，扰乱心神，心神不宁则入睡困难，多梦；人体气机运行失调，气机逆乱，升降反作，肾不能上济心火则出现夜间烦躁，手足心热，盗汗；心火下移至小肠，则小便短黄，火热波及大肠，肠燥津枯，则大便干；结合舌红少苔、脉细数，四诊合参为心肾不交之证。《慎斋遗书》指出：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”
故拟疏调安神、清心滋阴、交通心肾之法，方选疏调安神汤加减。方中柴胡、郁金、*欢合**花、薄荷共同发挥疏肝解郁、条畅气机之功，调动气机正常运行，左升右降，以助心火下温肾水，肾阴上制心火。地骨皮、栀子、黄柏清虚热，泻火除烦，制约心火；知母滋阴清热，润燥通便。百合、茯神、莲子、远志、石菖蒲入心开窍，安神益智，交通心肾，恢复阴阳升降协调。白芍、五味子、酸枣仁、浮小麦敛阴止汗，补肾宁心，益气生津。麦冬、钩藤养阴泻火，清心除烦。当归活血通便，甘草使诸药调和。二诊患者症状缓解而见梦多、烦躁、手足心热，再加夜交藤、天竺黄养血安神增强清心火之力。三诊患者手足心热明显，加山茱萸补益肝肾之阴，阴得养而热退。四诊患者症状趋好，故守方治疗。全方共奏泻心火、滋肾水、补中土之功，使“一气周流”运行恢复正常，达到“阴平阳秘”。
学习体会：《格致余论•相火论》载：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”《慎斋遗书》亦云：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。”引张老言：“心为火脏，肾为水脏，一属阳，一为阴，心主降而肾主升，心火下济于肾，肾水上溉于心，阴升阳降，二者既相依赖而又相制约，相反相成地保持着一种相对的动态平衡。”
对于心肾不交，张老曾有过相关的论述。“若因思虑操劳太过，耗伤心阴；或房劳斵丧，肾阴亏损等，致肾水不足，难予上溉于心；心火独亢，不得下交于肾，于是遂可形成水亏火旺，坎离弗济，心肾不交之失眠等病理状态。心肾不交通常是以心肾两虚(特别是二者之阴分不足或阴虚阳亢)的综合表现为核心。且常因肾水不足，心火偏旺，而相火易于妄动，故亦可使精室受扰而出现造精、滑精等现象。从总的方面看，心肾不交为本虚标实之证，又或多或少易具有一些阴虚火旺的临床表现。”因肾水亏虚、心火亢盛，水火未济，失其阴阳平衡，常见心悸不宁，虚烦不寐，多梦易醒，腰膝酸软，遗精耳鸣等。对于心肾不交之失眠，“可选疏调安神汤加生地黄，麦冬，山茱萸，肉桂，黄连等以使水火相济促进睡眠。”交通心肾药物之配，常用远志和石菖蒲、黄连和肉桂的配伍，使复阳降阴升，阴阳协调。黄连和肉桂为名方交泰丸，其能交通心肾，清火安神。（见《韩氏医通》）
因此本案治疗从调节整体气机入手，针对病机特点用药，恢复阴阳平衡、阳入于阴而夜能眠。要点在于调气机、清心火、滋肾阴，辅以交通心肾之法，使恢复肾水上济、心火下温之升降协调有序。