前不久，笔记君看到了一个有点“奇葩”的拒赔案，讲的是：
网友小吕，在2018年给自己的父亲买了一份好医保长期医疗险。
2019年小吕的父亲被查出患有胰腺癌，因为父亲的病情已经非常凶险，于是小吕带着父亲直奔上海肿瘤医院接受治疗，父亲的主治医生也是国内最顶尖的胰腺癌专家。
第一次理赔住院医疗费用的时候很顺利，但第二次理赔却出了问题，遭到拒赔。
问题出现在医生制定的化疗方案：白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨中，【紫杉醇】这个药品上。
好医保客服给出的回答是：
因为我们看了【紫杉醇】的说明书，这是治疗乳腺癌的药物，不是治疗胰腺癌的，所以不属于“合理且必需”的药物。
因为药品说明书上没有治疗的这个疾病，就不算“合理且必需”的药品？
国内顶尖的胰腺癌专家，难道还能乱开处方？
看到这，肯定就有很多人想问，专家开的药，都不算“合理且必需”的费用，那到底怎样才算“合理且必需”的呢？好医保的拒赔到底合不合理？
01
先来看看条款是怎么定义的？
（好医保长期医疗条款）
我们来梳理下，这几个条件的释义：
1、符合通常惯例
简单讲，同一个地区同一种疾病，你的医疗费不能比别人贵很多，如果你的医疗费比别人贵了一倍，显然就不属于通常惯例。比如骨折住院，当地平均医疗费用在1万左右，却拿20万的发票去报销，那肯定存在问题。（这条主要用防止过度医疗）
2、医学必要，主要看以下几点：
是否是治疗合适且必需的项目？
比如本来因为心脏病住院治疗，结果还想顺带把高血压发票一并报销了，这明显就属于非治疗必需项目，这肯定不能报销。
是否是医生开具的处方药？
报销药物保险公司只认可处方药，并且需要拿职业医师或职业助理医师开具的处方才可以。如果拿着没有职业医师资质的江湖郎中开的药去报销，保险公司不赔。
是否符合不超过安全足量治疗原则？
是否安全足量是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销，这明显违反原则，肯定不赔。
是否与当地医疗专业实践标准一致？
这条实际上和符合医学惯例的意思差不多，进一步强调了当地普遍的这个标准。
是否是合适而且经济有效的服务范围？
这条和治疗合适且必需的意思差不多，总之要听医生的进行合理治疗就好。
所以，“合理且必需”可能感觉很复杂，但其实归根结底就是要遵医嘱，在一次治疗过程中，只要是医生认为必需使用到的药品、治疗手段、器械、基本上都是“必需且合理”的，都可以报销。
02
拒赔是否合理？
结合条款我们再回过头来看看小吕的事件，问题的关键在于专家制定的化疗方案：白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨，是否是医学必需的以治疗为目的的药物。
笔记君特意查了一下：
我们可以看到，在NCCN指南手册里：对于“局部晚期胰腺癌”和“发生远处转移的胰腺癌”，全身状况良好的患者，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇都是一线治疗方案。
由此可见，专家为小吕父亲制定的化疗方案是获得国际医学界广泛认可的胰腺癌标准治疗方案。
这样的药物，还能说不是“合理且必须”的吗？
03
写在最后
一般来说，只要是正规医院医生认可的治疗项目和药物，就是符合“合理且必需”这个要求的。我们需要做的，就是谨遵医嘱用药，在合理的范围内治疗，切记过度治疗，浪费医疗资源。
说白了，只要你没有变着法儿想占保险公司的便宜，就不必担心保险公司会在理赔时找你麻烦。