脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内恶性肿瘤，其发病机制尚不明确。我国脑胶质瘤年发病率为5~8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠磁共振的影像学诊断。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以减轻占位效应并缓解颅内高压所引发的症状（头痛、呕吐和视乳头水肿），延长生存期，并获得足够的肿瘤标本用以明确病理学诊断并进行分子检测；降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围的安全切除，当肿瘤位于“功能区”时，推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位，其可在保护患者功能的前提下尽可能地提高肿瘤切除范围及切除程度，有效避免患者术后出现永久性功能障碍。

什么是功能区脑胶质瘤？

现代认知神经科学认为大脑的功能区分布是一个高度复杂的拓扑网络结构，功能区脑胶质瘤往往侵犯拓扑网络结构的关键节点或连接，可直接或间接造成患者运动、语言、认知和记忆等神经功能损伤。而我们不同区域的大脑皮层分别具有不同的功能，如感觉、运动等。脑胶质瘤呈浸润性生长，当肿瘤累及感觉、运动、语言、视觉及其他高级认知功能相关的皮质或皮质下结构时，即可定义为功能区脑胶质瘤。

根据术前磁共振影像显示，肿瘤累及感觉区（中央后回），运动区（中央前回、运动前区、辅助运动区），语言区（包括优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等），顶叶视空间认知功能区和计算功能区，基底节或内囊，丘脑，距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。

对于累及脑功能区的脑胶质瘤，若患者自愿接受唤醒麻醉手术，排除以下禁忌证后可实施唤醒手术，包括：患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝；存在意识障碍或重度认知障碍；具有精神病史；沟通交流障碍，存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务；患者不能长时间耐受固定体位等。

大脑功能区分布图

如何实施唤醒手术？

1. 充分的术前准备 首先进行术前神经功能评估，评价患者的功能状态，使医生了解病变对患者的影响程度，为制定手术计划和术后康复方案提供依据。充分的术前宣教，明确唤醒手术对脑功能区定位及保护的重要性，向患者及家属交待唤醒手术的相关事宜及可能存在的不适感，并根据术中需要完成的任务给予患者指导和术前模拟练习。

2. 严格的术中操作

首先结合神经导航，根据病变的部位和功能区的位置设计手术切口，原则上应包含病变和术中需检测的重要功能脑区。结合术中导航，确定手术切除位置及切除深度；应用术中超声成像和术中荧光造影，提高对肿瘤辨识度，辅助判断肿瘤范围和切除程度，提供病变周围及内部血流情况。直接电刺激定位功能区是确定功能脑皮层的金标准，可以应用体感诱发电位定位中央沟，持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性，直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构。在保留重要功能结构的前提下，选择适当的手术入路实现最大范围的安全切除。

3. 及时的术后管理 术后全面推广加速康复外科（ERAS）实践，通过术后心理宣教及指导，术后液体、镇痛、营养管理，监测术后血糖、癫痫等，通过有效、合理、适度地治疗流程，降低手术应激反应，减少手术并发症和手术风险，加快术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，定期评价患者的生活质量评分及功能康复评估，提高患者的生命质量。术后72 h内复查头颅磁共振，评估肿瘤切除程度，结合病理结果确定术后综合治疗方案。

随着脑胶质瘤唤醒开颅手术技术的发展，术中重要功能结构的监测与保护可显著降低功能区脑胶质瘤患者永久性神经功能损伤的发生；结合神经导航、术中超声及术中磁共振可提高手术切除程度，结合术后ERAS的精准化管理，可有效降低术后并发症的发生，延长患者生存期并保护患者的生活质量。

特邀专家

王樑 副教授

空军军医大学唐都医院 神经外科副主任

• 空军军医大学唐都医院前沿医学创新中心研究员，博士生导师
• 空军军医大学唐都医院脑胶质瘤中心主任
• 陕西省杰出青年基金获得者
• 陕西省高校创新团队学术带头人
• 王忠诚神经外科医师奖-青年医师奖
• 美国加州大学旧金山分校和约翰霍普金斯大学访问学者
• 中国抗癌协会青年理事、脑胶质瘤专业委员会常务委员/青年委员会主任委员
• 陕西省抗癌协会神经肿瘤分会专业委员会主任委员
• 陕西省医师协会神经外科分会常务委员
• 陕西省医师协会颅底外科常务委员
• 陕西省抗癌协会青年理事会常务理事

编辑 | 澹台依然

审校 | 董晓慧