深化医保支付方式改革是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措，也是促进医疗机构高质量发展的必然要求。2020 年 3 月《*共中**中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“持续推进医保支付方式改革”“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。
”同年 11 月，DIP 付费国家试点工作启动，71 个城市入选国家 DIP 试点。2021 年 6 月国家医保局、财政部、国家税务总局联合发文《关于做好 2021 年医保支付方式改革试点工作的通知》要求“着力推进医保支付方式改革，30 个 DRG 付费试点城市和 71 个 DIP 试点城市要推动实际付费。”在国家政策的要求下，为转变驱动模式、适应新的支付方式，医疗机构急需一套基于病种分值付费(DIP)的精细化管理工具与医疗、医保大数据结合，提升运营管理水平,应对“支付方式改革”期间的机遇与挑战。
二、DIP 支付方式改革医疗机构的痛点分析
2.1. 基金预拨，预付难测，超支未知
医保基金按年度/季度/月度预拨付至医疗机构，如何“按需分配”至科室、医生，有效实行成本控制，防止超支亏损？
2.2. 结算标准不一，医保规则不解，飞检不断，如何防范扣罚风险？
患者与定点机构之间还是按项目型结算，与医保和定点机构之间的 DRGs 支付方式不同。定点机构仍然避免不了医保局按项目型医保飞行检查、智能监控。医护人员潜心研究临床医学领域新技术，无暇顾及医保政策的更新，如何能够帮助医务人员从医保政策的苦海中脱离，避免医疗机构和医务人员无意间的医保违规？
2.3. 扣罚不断，经营压力大，如何合理增收？
随着医疗机构欺诈骗保现象被不断曝光，医保经办机构的基金监管力度越来越大，医保稽核和飞检活动越来越频繁、越来越深入，扣罚不断，如何在医保规则高压下合理增加收入，保障医务人员福利待遇？
2.4. 主诊难选，未知入组，超支风险
医生站在临床角度追求疗效，而医保管理部门则更多地关注成本控制，两者之间有着不可避免的冲突和矛盾。如何选择主诊断，预知入组支付标准，帮助医生在患者治疗效果最佳的情况下把控成本？
2.5. 多种支付，如何选择？
随着医保支付方式改革的不断深入，目前处于项目型支付、单病种付费、按床日付费、DRGs 付费等多种支付方式并存，如何遵循政策选择最佳支付方式，保障医疗机构与患者利益的最大化？
2.6. 编码标准不一，如何转换？
病案首页与医保结算清单执行 ICD9、ICD10 编码标准不一致，如何实现自动转码，同时满足卫健委与医保局的要求？
2.7. 入组失败，申诉反馈工作量大，如何高效申诉？
医疗机构将结算数据传给医保局后，在分组时会出现入组失败的病例，医保局将其返回给医疗机构进行申诉，医疗机构缺乏申诉的工具，如何利用信息化的手段提高申诉的效率，减少医务人员申诉工作量？
三、设计理念
3.1. 解放医护，让其回归治疗救人本色
系统以让广大医务人员从纷繁复杂的医保支付政策中解放出来、回归救治病人本色为目标，以医务人员为参保病人所提供诊疗服务行为的规范化管理为核心，充分利用信息化手段将医保支付标准、入组预测、DIP 分组目录等信息贯穿于诊疗服务的全过程，实现对诊疗过程中的主诊断选择错误、超出病种支付限额、不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不规范收费等风险行为的及时预警，为医务人员及时纠偏纠错提供一套行之有效的工具。
3.2. 满足全国各地各级医疗机构医保 DIP 支付精细化管理需要
系统通过“全支付（DIP、单病种、按床日、项目型等多元支付方式）”、“全过程（事前测算+事中质控+事后分析）”、“全业务（普通门诊+门诊慢病+住院）”三全辅助监管的思路对本院医保业务进行精细化管理，有效防止医疗机构医保支付标准超支，实现医保违规的精准预警和责任追究，进而避免不必要的经济损失。
四、系统概述
围绕医保支付制度改革，帮助医疗机构在 DIP 支付方式下进行风险管控及精细化管理。不仅事前可对医保预付金额按科室、医师预算，对并预算指标进行预警提示；还可对在院病例的进行分组预测和费用预警，帮助临床医生合理地控制医疗支出，优化费用结构；而且事中对于出院患者数据可通过内置转码工具根据医疗保障结算清单要求自动生成结算清单，减少编码人员工作量，对于持续使用病案首页的情况通过内置病案质控规则进行审核，帮助其找出问题，提高入组准确率，减少申诉工作量；
同时事后对于完成结算的病例进行盈亏分析，帮助医疗机构优化病种机构及费用结构；针对入组失败提供院内申诉工具，一键申诉，减少申诉工作量。通过以上事前预警、事中控制、事后分析的全方面风险管控管理，帮助医疗机构形成医保费用管理闭环服务，支撑运营决策，维护医疗机构核心利益，协助医疗机构完成内部工作的精细化分析管理。
五、系统功能
5.1. 领导驾驶舱
该功能向医共体/医疗机构管理层直观展示本机构 DIP 运行相关指标，如 DIP入组率、盈亏情况、次均医保费用、病种分值等核心指标，使其对本院 DIP 运行情况了如指掌。
5.2. 总额预付管理
该功能依据本机构年度及月度预付总额，对本机构科室及医师年度及月度总额进行测算，支持对科室/医师设定标杆值，将指标消耗情况与标杆值进行对比预警，让医疗机构管理者、科室主任、医师本人对指标消耗情况实时掌握，心中有数，不再惧怕超支。
5.3. DIP 预入组测算及超标预警
该功能依据医师填写诊断及医嘱信息按照入组原则进行入组初预测，将患者发生费用与支付标准或标准的指标值进行比对，超出即预警，并根据预警风险等级严重程度用不同颜色进行标识；同时系统内置了入组助手，将本地 DIP 目录库进行分类呈现，协助医生掌握 DIP 病种分组方法。
5.4. 项目型风险预警
该功能通过系统内置的临床医学和药学知识库，依据国家医保局、卫健委、各省市医保政策、飞检覆盖内容等医保政策提炼出的两百多个审核规则实现的。该功能可在医院医务人员为参保人接诊时产生的应收未收、不合理医保医药服务行为进行实时预警，如漏收、低物价收费标准、不合理用药、不合理检查、不合理治疗和不规范收费等，进而有效提升医院医保服务水平和医疗服务质量，保障医院合理增收，防范医院经济风险。
5.5. 最优结算方式推荐
该功能根据患者当前诊断情况，结合当地医保支付政策，在患者在院期间根据不同支付结余情况推荐最佳结算方式，帮助医生快速精准选择，保障医疗机构合理收益。
5.6. 医保结算清单管理
该功能是全国首个基于人工智能技术，将每个病例按照国家医疗保障结算清单数据规范自动生成医保结算清单的工具，实现基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息以及临床 2.0 版 ICD9、ICD10 与医保 2.0 版 ICD9、ICD10 的智能对照的自动转码，有效帮助医疗机构减少人工编码工作。
5.7. AI 病案质控管理
该功能可实现病案质控医保结算清单部分数据源自病案首页，启动病案质控知识库及规则库对数据不完整，编码不规范等问题智能检测，一键“模拟分组”，实现病案首页质控，同时提供在线沟通工具供病案编码员与医师在线沟通，大大减少因首页质量问题导致的入错组以及后续申诉工作。
5.8. 未入组病例申诉反馈
该功能帮助医疗机构制定申诉反馈流程。针对未入组打回至医疗机构需进行申诉的病例，提供在线申诉反馈工具，可将病例信息下发至对应的科室及医师，医师在线填写申诉意见并上传申诉材料，支持一键提交至医保部门进行核实，提高申诉效率。
5.9. 病案/医保结算清单质控结果分析
该功能对病案质控过程中发现的问题进行汇总分析，以图表多样形式进行展示，方便医疗机构定位病案问题，助力提升机构医师编码填写能力。
5.10. DIP 监管指标查询
该功能从全院、科室、医师、病组 4 个维度对产能（DIP 入组数、CMI、分值）、质量（出入院诊断符合率、二次返住率、低风险死亡率）、效率（时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院日）、费用（三费占比、实际拨付比、医保外自付费用比例）四类指标进行全面分析，一键查询，方便上报监管部门，省时省力。
5.11. DIP 支付盈亏分析
该功能从时间、科室、医师、病种等多个维度分析 DIP 支付盈亏情况，采用多种图表形式进行展示，盈亏情况一目了然，帮助医疗机构脱离数据统计的苦海，快速定位亏损源头，提升管理人员工作效率。
5.12. 医疗及医保费用结构分析
该功能通过对医疗机构总费用、医保补偿总费用、医疗次均费用、医保次均补偿费用、三费占比、医保目录外费用占比、参保类型费用构成等多维度进行分析，并用丰富的图表进行展示，所有数据都可一键导出，高效便捷，让管理人员轻松应对各种汇报。
5.13. 病种分值分析 --
该功能通过病种分值角度分析本机构病种分值分布。以 RW=2 作为疑难病例的权重值的基准，分析各个 RW 值段的病例比例。按医疗机构、科室、医生进行排名，包含以下指标：出院人数、RW>2 人次及比例、2-5 人次及比例、5-10 人次及比例、RW>10 人次及比例。
六、系统价值
6.1. 协助医疗机构完成精细化运营监管
系统利用信息技术，通过总额预算管理、病案/医保结算清单质控、DIP 分组预测和绩效考核帮助医共体/医疗机构实现智能化、自动化、精细化运营监管的目标。
6.2. 提高入组准确率，减少申诉工作
通过自动生成医保结算清单以及系统内置的病案质控规则库，依据医疗保障结算清单填写标准及分组原理进行入组预测，对于漏填、错填给出调整方向，提高入组准确率，减少医疗机构申诉工作。
6.3. 全面规范医疗行为，提升医疗质量
通过系统内置的强大知识库和审核引擎，可对医务人员的不合理处方（医嘱）的开立和不规范收费行为发出实时预警和规范指导，进而不断规范医务人员的医保行为，不断提升医疗质量。
5.4. 应对卫健和医保的各类专项检查
随着国家医改的不断推进，国家卫健委和国家医保局组织的全国性各种针对医疗机构的合理用药、合理检查、飞行检查、欺诈骗保等专项检查活动将越来越多、越来频繁。为应对这些检查，全国各级医疗机构不得不花费大量时间和精力，而且应对成效并不理想，被责令整改和罚款的风险日益加剧。本系统内置了这些专项检查的常用审核算法和大数据分析主题，可以协助全国各级医疗机构通过防范行为的方式，实现“以不变应万变”，从容应对各种专项检查。
6.5. 维护医疗机构核心利益 --
系统通过内置的医保总额预付指标预警、DIP 支付指标预警、单病种支付限额预警、漏收预警提醒功能，可协助全国各级医疗机构有效防范机构因医疗费用超支或漏收造成不必要的经济和名誉损失，维护医疗机构核心经济利益、社会形象。
七、系统优势
7.1. 深度融合院端管理和业务
嵌入式服务，无需用户多系统操作来回切换，操作便捷。
7.2. 覆盖范围广，节约医疗机构成本
全业务、全流程、全支付方式管理，涵盖门诊、住院、慢病业务，事前+事中+事后全流程管控，全面覆盖按项目型付费、单病种、DIP、按床日付费等多种支付方式。
7.3. 适用性广
灵活可控的用户权限，不仅适用于单一医疗机构，同时适用于医共体、医联体。
7.4. 垂直管理、横向比较、多维度经营分析
通过对医疗机构、科室、医师、病种进行横向水平比较，深入对 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、风险死亡评分等多个指标进行纵向垂直管理，多维度分析和统计，有效实现医疗机构精细化管理。