痛风石患者来就诊，不愿手术取石也不愿减肥

痛风患者郭先生，身高1.68米，体重93.5公斤。郭先生来到医院看病，我一见他那体型，还是有点被吓住。这里并没有歧视的意思，只不过他真的把我的门给挡了个严严实实。

今年42岁的郭先生来自乐山市，我对乐山市的印象来自于乐山大佛、甜皮鸭和豆花，此外之前看诊过一位双手肘长了痛风石的患者，这位患者的左手痛风石取出来有550g，当时开玩笑说他的痛风石可以申请纪录。

郭先生也有痛风石，他痛风常发作的部位是脚踝，但他的痛风石却是长在手上。8年痛风史，3年前他就长出了痛风石，但一直没有去医院做规范的治疗。直到最近郭先生感觉到手上也出现了疼痛，拿不动筷子，这才找到我。

郭先生手部多关节痛风石

给郭先生做检查，血尿酸628μmol/L，肌酐、血压也偏高，但还不至于高得离谱。我建议他手上的痛风石通过微创针刀镜取石手术治疗，他没有答应。于是给他的处方上写了降尿酸的相关药物，包括部分中药和西药。

在郭先生临离开前，照例给医嘱：“你手上的痛风石通过降尿酸治疗溶解的可能性不大，如果吃了降尿酸药物半年时间后，痛风石没有软化或变小，我还是建议您及时手术治疗，毕竟痛风石长期下去会破坏骨质和肌腱，可能让手部功能进一步受损。”

郭先生点点头，但从他的表情可以看到他并没有太重视。没办法，我总不能把他强拉到手术室去。我继续给他说：“平常还是要注意多喝水、管住嘴、迈开腿、减减肥，尤其你的体重，已经严重超标，如果体重能降下来，那么血尿酸降下来的可能性会大不少。”

郭先生这时候不再点头或摇头，大声问我：“刘医生，您一会要我做手术取痛风石，一会要我吃药降尿酸，现在还要我减肥，难道肥胖还能让痛风严重吗？”郭先生笑了笑，“我这样子叫壮，不叫肥胖。什么多喝水、管住嘴我能做到，要我减肥实在太难了。”

郭先生确实不了解痛风和肥胖的关系，有研究报道，痛风患者中大约有53.3%体重超重，34.7%体重肥胖。而且另外有医学统计表明，肥胖症患者的痛风发生率要比正常体重人群高出50%以上。痛风患者如果降低体重，体重每降低4kg，血尿酸水平可下降大约50μmol/L。

痛风患者需要多喝水、管住嘴、迈开腿、减减肥

为什么肥胖会引起痛风？主要还是肥胖导致代谢异常

为什么肥胖能和痛风发生联系呢？早在上世纪70年代，就有人发现肥胖能降低体内尿酸的清除率并且促进尿酸生成，体重指数（BMI）的增加也与血尿酸升高呈正比，与腰臀比值也成正相关。

肥胖分为两种，一种是皮下脂肪型肥胖，一种是内脏脂肪型肥胖。皮下脂肪型肥胖会造成尿酸排泄障碍型痛风，内脏脂肪型肥胖会造成尿酸生成过多型痛风。痛风患者的内脏脂肪体积与正常健康人群相比，明显血尿酸水平高的患者内脏脂肪体积更大。

肥胖引起的肾脏损伤尿酸增高的机制与其并发症相关

那么，肥胖是怎么引起痛风或者血尿酸的呢？该如何解释呢？实际上现代医学早就做出了相关的研究，肥胖与血尿酸的关系主要包括以下八个方面：

• 肥胖者与痛风者有共同的饮食习惯：肥胖者也容易摄入能量增加，尤其摄入高脂肪、高嘌呤、高糖食物，导致体内嘌呤合成增加，让尿酸产生增加；同时，肥胖者有进食多的习惯，但是消耗较少，导致过多的脂肪在皮下、腹部或内脏器官蓄积，当劳累或饥饿时，身体会动用蓄积的脂肪产生热量，以保障正常活动的需要，而脂肪分解产生的酮体会抑制尿酸的排泄，让血尿酸水平升高。

高糖饮食造成的高死亡率独立于肥胖等代谢综合征，嘌呤代谢

• 肥胖者与痛风者有共同的遗传缺陷：高尿酸血症及痛风与肥胖之间可能存在某些共同的遗传缺陷，尤其包括尿酸盐转运蛋白、葡萄糖转运体、有机阴离子转运体等与肾脏近曲小管对尿酸盐的转运因子，研究表明肥胖者与痛风者都会出现这些高尿酸血症的易感基因突变，从而组合形成了高尿酸血症的易感性。
• 肥胖者体内激素分泌失调导致尿酸升高：肥胖者体内的激素分泌异常，导致体内分泌系统紊乱，尤其是脂肪代谢紊乱、糖皮质激素及性激素代谢紊乱，也与存在的胰岛素抵抗导致尿酸生成增多、排泄减少或酮体生成过多抑制尿酸排泄有关，从而容易导致高尿酸血症的出现，引起痛风急性发作。

大量的脂肪酸沉积在肝脏之中还容易引发脂肪肝

• 肥胖者血液循环不畅导致尿酸排泄不畅：肥胖会导致身体的血液循环运行不畅，而痛风就是体内尤其血液内的尿酸无法被顺畅代谢导致。当身体内血液循环运行不畅时，血尿酸就可能出现浓度变高的情况，导致痛风症状加重。而痛风症状会反过来限制人的正常活动和运动，导致肥胖者体重增长。
• 肥胖者血压容易升高导致尿酸代谢障碍：肥胖者往往会有血压升高的情况，尤其出现肾性高血压的问题。如果肥胖兼具有高血压，没有得到及时有效的血压控制，那么发生血尿酸升高的概率就会加大；同时高血压也可以引起其它心脑血管疾病，这些疾病同样会引起代谢障碍，导致尿酸排泄受阻而血尿酸升高。

显示尿酸、代谢综合征和CVD相互作用的示意图

• 肥胖者肾脏代谢能力下降导致尿酸升高：肥胖可以导致相关肾小球肥大症和局灶节段性肾小球硬化症，肥胖者的肾小球血流量升高和滤过率增加会导致肾小球肥大。肾脏控制着尿酸的过滤与排泄，肥胖导致肾脏代谢能力降低、胰岛素抵抗，就会让肾脏排泄尿酸的能力减弱，出现血尿酸升高的情况。

很多研究均证实BMI是CKD进展的独立危险因素

• 肥胖者容易出现阻塞性睡眠呼吸暂停：肥胖者因为体重的问题，会导致多个内脏器官运转负担加重，尤其容易出现阻塞性睡眠呼吸暂停，从而导致人体出现低氧状态。低氧可以促进核苷酸的转换，从而产生更多可以代谢为尿酸的嘌呤。因此如果肥胖者出现阻塞性睡眠呼吸暂停，那么血尿酸要比普通人高不少。
• 肥胖者黄嘌呤氧化酶活性增强导致尿酸升高：超重或肥胖的人，其黄嘌呤氧化酶的活性被增高，从而导致嘌呤代谢出现紊乱，内源性尿酸和外源性尿酸因为黄嘌呤氧化酶的作用而被迫增高，进而出现高尿酸血症，而且容易发展为痛风。

嘌呤核苷酸的分解代谢

近年来，也有报道表明，血浆瘦素水平和尿酸水平明显相关，提示瘦素可能是肥胖患者中高尿酸血症的致病因素。

肥胖者减肥需要在食物中做出选择

肥胖能增加尿酸生成和减少尿酸排泄，痛风患者如何减肥？

有一句话：肥胖是痛风的合并症，痛风是肥胖的并发症。肥胖对痛风的影响，就是通过各种机制增加尿酸的生成和造成尿酸排泄障碍，*管双**齐下的作用下肥胖者很容易会出现高尿酸血症及发生痛风。

所以类似郭先生一样，体重严重超重的肥胖者，就要注意减肥。也就是说对于肥胖型痛风患者而言，不论是预防痛风还是治疗痛风，积极减肥不仅有利于降尿酸，还有利于恢复身体各项机能。那么，痛风患者该如何减肥呢？

• 以标准体重指数来作为减肥目标：咱们前面提到了体重指数也就是BMI，其计算公式是：BMI＝实际体重（kg）/[身高（m）]²；肥胖定义为BMI≥28.0kg/㎡，超重定义为24~27.9kg/㎡。那么痛风患者要把BMI降到18.5~23.9kg/㎡之间的正常范围。

BMI指数中国标准

• 根据设定的目标逐步减轻体重：痛风患者可能希望在1个月内将身上的赘肉或者肚子上的脂肪减掉，最好能减掉十几二十公斤，但实际上这很难发生；即使发生了也很有可能出现体重反弹。那么要设定一个减肥的时限，比如6~8个月时间内减掉腰部的多余脂肪，而每月减掉1~3kg体重。

为自己设定一个减肥计划表

• 不要采用节食减肥的方式：节食减肥虽然能减掉脂肪，但是肌肉组织的储备也在减少，那么丧失的肌肉组织就会消耗比脂肪更多的能量，导致乳酸增加出现与尿酸竞争性排泄。建议减肥者要坚持吃各种正常的中低嘌呤食物，但尽可能减少脂肪、高嘌呤食物、糖类食物的摄入，因为这些食物是热量的主要来源。

不同饮食摄入实验图

• 尽可能采取有氧运动减肥的方式：肥胖的痛风患者可以采用每周固定3~5天总计进行150分钟左右的有氧运动来减肥，包括步行、跳舞、慢速骑自行车、慢跑、游泳、阶梯运动等运动方式，增加自己的户外活动锻炼时间，通过逐步增加的运动量来减轻体重。

有氧运动和无氧运动的区别

• 采用药物减肥的方式：如果生活干预包括脂肪和蛋白质的摄入管理、全谷类食物及蔬菜和水果的摄入管理、运动管理都无法降体重降下去；那么您需要在医生指导下适当使用*肥药减**物。西布曲明、奥利司塔等*肥药减**物可以减轻体重，也能降低血尿酸水平和改善糖耐量及血脂紊乱。

*肥药减**物请勿随便使用，用药请遵医嘱

总而言之，痛风与体重呈正相关的关系，您需要将体重降下来，并且要维持体重，避免体重出现反弹。为保持理想体重，您要保持对食物固定的需要量，也需要保持运动；为保持血尿酸水平，您同样需要对食物精挑细选，对运动不放弃。