在健康险的理赔过程中,医疗记录总是一个绕不过去的坎。病历中的每一句话,每一个字眼都有可能被放大无数倍,成为保险公司拒赔的元凶。
其实,很多拒赔案例的产生不单单是保险公司的原因,投保人平时不注意的一些点,可能就会为将来的理赔埋下隐患。
比如,投保前或者投保后看病时不注意,病历写错或者表述不严谨。
健康告知的相关问题已经提醒过大家多次了,今天就跟大家聊聊关于病历的哪些事情。
本期内容:
1.保险公司为什么能查我们的医疗记录?
2.保险公司怎样查我们的医疗记录?
3.看病时的注意事项

一、保险公司为什么能查我们的医疗记录?
说到这,不得不要提一嘴我们签署的保险合同了。
不明白保险公司为什么能查我们的医疗记录的人,肯定都是买保险前后没有仔细阅读过保险条款内容的。
在保险合同的条款内容当中,一般有着这样的一条规定:

这就意味着,一旦涉及理赔,你的医疗记录会被保险公司查得清清楚楚。

二、保险公司怎样查我们的医疗记录?
1.查看医保卡使用记录
险公司通常会和社保中心联网,通过你的身份信息借用医保卡来查询你的就诊情况。不管是住院记录、就诊项目还是购药情况都一清二楚。
2.医院走访
我们递交的理赔资料里,一般会包含看病的资料,保险公司会亲自去医院咨询。
一般来说,只要保险公司拿到客户授权(投保时已授权),就能轻松地从体检机构取得调查报告。
3.面访
面访一般是保险公司亲自向你询问相关病情或者到你的单位调查取证(体检记录)等等。
4.专门机构调查
如果涉及到大额赔款或者是疑点比较多的理赔时,保险公司一般会委托专门的第三方调查公司。
像之前就有为大家讲过一个带病投保、隐瞒病史骗保的案件。
一名医生利用自己的职务之便,查出自己患有甲状腺乳头状癌后,联合自己从事保险工作的妻子骗保。
先是在其他医院用假名就诊,以此来逃避保险公司的核查。
之后再在13家保险公司投保了多份重疾险,保额高达790万元。
通过保险观察期后,再做手术并向保险公司索赔。
集中理赔且理赔金额巨大引起了多家保险公司的怀疑,之后保险公司联合报警并委托第三方机构调查出。
最后通过逐一排查,查出骗保行为,并将夫妻两人刑拘。

三、看病时的注意事项
需要提醒大家的一点是,病历出错,出险时是很有可能导致拒赔的。并且医生是不能够随便修改病历的,门诊病历最少需要保留15年,住院病历最少保留30年。
1.提前告知医生自己有商业保险,让医生填写病历时注意措辞和表述,尤其是病历上尽量不要留有“原发的、旧疾、先天性、长期患有、复发”等字眼。
2.与实际病情不相干的内容,提醒医生尽量不要写。比如在意外险中,因为“意外导致受伤”,结果告诉医生自己患有“连续多年高血压”经常头晕,结果保险公司以疾病导致的意外拒赔。像这样的情况现实中就发生过很多次,大家该注意的还是要注意,免得产生理赔纠纷。
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