04
抗凝治疗的管理
建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。我国已开始引进INR即时检测技术（POCT），对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。
05
华法林的临床应用
1 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）：
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物， 包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并稳定2d以上。
☑如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。
☑首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。
☑复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。
☑首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。
☑VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。
☑有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，
☑所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗。
2 心脏瓣膜病
风湿性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者。
风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。
原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。
植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。
植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后INR目标为2.0～3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5～3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5～3.5。
植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，确认患者病情稳定、无禁忌证和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
3 非瓣膜性房颤：
当预防血栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
目前CHADS2，评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。
若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。
4 心腔内血栓形成：
前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40%，心尖前壁运动异常）的患者：
未置入支架，前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75～100mg/d。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
置入裸金属支架，推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）1个月。第2～3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。
置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗3～6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。
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特殊情况下的治疗
1 外科围手术期的处理：
若非急诊手术， 多数患者一般术前5d停用华法林 ，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法：
血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR＜1.5）。
中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普肝素（或低分子肝素）与华法林重叠。
具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2d），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗，术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用。
进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2～3d停华法林。
若INR＞1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素K1，使INR尽快恢复正常。
术后，根据手术出血的情况，在术后12～24h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48～72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。
2
稳定性冠心病：
建议此类患者 仅应用华法林治疗 。
3 急性冠脉综合征（ACS）或冠状
动脉支架植入术后：
择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗到少6个月）。
ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月。
此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75～100mg，1次/d）治疗至1年，必要时可联用质子泵*制剂抑**或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
4 妊娠期间抗凝：
妊娠期间有几种治疗选择：
☑妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。
☑妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。
☑妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。
☑分娩前12h停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4～5d，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。
5 癌症患者：
住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。
非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。
癌症患者发生VTE后，首选低分子肝素治疗，如不能使用低分子肝素，可给予华法林治疗，治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。
6 出血性卒中后的治疗：
如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。
某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2评分大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。
原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血 ，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。
7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期：
目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5d停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。选择桡动脉途径可进一步减少出血。
参考文献：[1]孙艺红.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013(01):76-82.