张德蕴谈肾病治疗法 (张德蕴治糖尿病)

1. 体育锻炼 进行适量有节制的体育锻炼,是治疗糖尿病的有效辅助疗法。近代研究表明,滑板运动、踏车运动均能使血糖下降及糖耐量曲线下降,减轻高凝状态,降低血脂,提高靶细胞对胰岛素的敏感性,延缓糖尿病血管并发症的发生和发展,增强免疫功能,增强体质。患者可根据自己的爱好,选择适当的体育项目,如太极拳、八卦锦、五禽戏等,也可每天坚持散步,自行车运动等,运动时应长期坚持,有益于糖尿病并发症的治疗。

2. 糖尿病合并肾病是全身性损害之一,治疗上要加强原发病的治疗,特别是要控制好血糖。

3. 胰岛素的用量最简单以尿糖测定胰岛素的用量:在用量为2~4单位的基础上尿糖(+)则增加0~4单位;(++)增加4~8单位;(+++)则增加8~12单位;(++++)则增加到12~16单位。均在餐前20~30分钟皮下注射;根据尿糖变化及时调整胰岛素用量。每隔3天调整一次胰岛素剂量,直到餐前尿糖转为(+)或( ±)为止。胰岛素剂量调整满意后,可以考虑改用中效或长效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)或与鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)。以减少胰岛素皮下注射次数。

4. 也可根据血糖来估计胰岛素的用量。如病人血糖浓度计算方法:(现有血糖克数-80)×10×体重(公斤)×0.6=体内高出于正常的糖量(mg)。将毫克折合成克数,2克糖需1单位胰岛素。注:(毫摩尔浓度÷0.055=百分比浓度)上述剂量先给1/3或2/3,以后进一步逐步调整。

5. 在应用胰岛素时还要注意Somogyi效应的发生,夜间低血糖和晨起高血糖。

6. 应用胰岛素还需要注意以下问题 当患者出现肾功能减退或氮质血症时,可减少胰岛素的用量。因为尿毒症患者对肾脏对胰岛素灭活降低;尿素刺激,患者恶心,食欲差,入量减少;胰岛素排出减少,所以对用胰岛素治疗糖尿病合并肾病的患者,在出现尿毒症后,需经常测定血糖,及时调整胰岛素的用量。

7. 糖尿病初期表现为肝肾阴虚证较为多见,随着病情的进展,发到糖尿病肾病期,则阴虚的症候不那么显著,常以气虚、脾虚、肾虚、血瘀为主,当出现蛋白尿、浮肿、慢性肾功能不全,病情已经达到阴损及阳,故以阳虚为主,患者如果进入肾功能衰竭期,病人已湿邪为主,治疗以化湿泻浊为主,如酒大黄、藿香、佩兰、白豆蔻。

8. 糖尿病肾病是糖尿病并发症是微血管病变,其特征是微血管基底膜增厚,微血管瘤形成和微循环障碍,因此在整个糖尿病肾病的治疗过程中,必须加强活血化瘀的药物应用。笔者在辨证论治的基础上常选用益母草、泽兰、水蛭、地龙、丹参、三七、红花合用,不但有较好的降蛋白作用,还提供糖尿病的治疗效果。

9. 温肾活血是关键:笔者应用温肾化瘀治疗糖尿病肾病,观察温肾活血合剂治疗糖尿病肾病的临床疗效。观察96例糖尿病肾病患者随机分为治疗组48例;对照组48例,两组在一般治疗基础上,治疗组给予温肾活血合剂,每次150ml,1日3次,口服;对照组给予血管紧张素转移酶*制剂抑**,共观察3个月,观察2组前后的临床疗效。结果 治疗组:完全缓解12例,基本缓解24例,有效8例,无效4例,总有效率为91.66。对照组:完全缓解0例;基本缓解4例,有效11例,无效33例,总有效率为31.25%。两组疗效比较有显著差异(P<0.001)。同时观察了治疗前后的24小时尿蛋白定量;血肌酐;血尿素氮指标,结果明显降低于对照组(P<0.01)。温肾活血合剂治疗糖尿病肾病疗效满意。糖尿病肾病(DN)在中医古籍中没有记载,在中医学中属于"消渴病"、"水肿"范畴。笔者认为本病以阳虚为本,血淤为标,如果在治疗上不注重温肾,一味追求活血化淤,临床效果就达不到理想的地步,笔者在这方面有大胆的尝试并且取得过较好的疗效。根据其临床特点,采用温肾活血健脾为治疗原则。笔者采用附子、巴戟天、肉苁蓉、何首乌、金蝉花温肾助阳;当归、丹参、川芎、红花、三七活血化瘀;猪苓、白术、泽泻健脾利湿化浊;大黄、土茯苓清热解毒。现代医学研究表明大黄可以通过以下作用缓解肾病的进展:①抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生;②减轻肾受损后的代偿肥大抑制残余肾小管细胞的代谢状态;③能纠正肾衰时的脂代谢紊乱;④提供一些必须氨基酸;通过上述机制能延缓肾衰的进展。金蝉花(Isaria cicadae Miq)是一些蝉的土西栖若虫受到蝉拟青霉等真菌寄生的产物。根据现代药理研究,蝉花含有肝糖、虫草酸、多种氨基酸、D-甘露醇、多种生物碱及麦角甾醇等有效物质,具有抗肿瘤和调节免疫作用。金蝉花和冬虫夏草同属真菌,两者只是寄主不同,其多糖成分和虫草酸含量接近。据陈氏报道,蝉花菌丝可以使慢性肾功能衰竭的大鼠服用菌丝6周后能明显的改善大鼠的肾功能,降低Scr和BUN水平。减少24h蛋白含量,大鼠肾重/体重明显下降,改善大鼠尾动脉压,并可通过减轻残余肾组织的代偿肥大,减少肾小动脉的高灌注,来减轻残余肾功能的进一步损害[8]纵观全方具有攻补兼施,温肾助阳、活血化瘀、健脾利湿化浊解毒功效。使肾阳得到温煦,血液得热则行,肾效专力宏,临床比较满意。本研究证实:温肾活血合剂能有效改善糖尿病肾病(DN)患者的血瘀症候,减低或消除蛋白尿,降低血肌酐和尿素氮,治疗前和治疗后有明显疗效。糖尿病肾病(DN)为中医消渴的变证,症候复杂,所有的临证中对糖尿病肾病(DN)的中医治疗,既要抓住温肾助阳,又要抓住血瘀这个基本病机,又要兼顾健脾利湿解毒等其他致病因素,只有这样才能发挥中药复方多靶点、多效应的整体优势。

10. 水肿的治疗 患者出现水肿时,应立即限制钠和水的摄入量,可酌情选用双氢克尿塞、安体舒通、利尿酸钠和速尿等对症治疗,但应用利尿剂要循序渐进,病注意观察电解质平衡,并应用中医辩证施治治疗水肿。

11. 视网膜出血的治疗 除应用降压药治疗外,可给与川芎嗪针注射液、丹参注射液等加液体静脉点滴,以助于视网膜出血的吸收,或视力恢复。

12. 代谢性酸中毒 糖尿病肾病发展到肾功能不全,会引起代谢性酸中毒而出现恶心、呕吐一系列中毒症状,HCO3≤12mmol/L时,应用碳酸氢钠静脉点滴;以纠正代谢性酸中毒,改善临床症状。

13. 肾性贫血的治疗 因肾功能不全会引起严重的贫血,可输入红细胞悬液或洗涤红细胞悬液; 亦可选用促红细胞生成素(EPO)皮下注射,每周2次,同时口服硫酸亚铁片,以改善贫血。

14. 糖尿病肾病患者当血肌酐≥420umol/L时,会很快的发展为肾功能衰竭。当血肌酐≥618.8umol/L时是透析的指征。目前常用代替疗法有血液透析、腹膜透析、肾移植。