前几天的博文中，分享了临床接诊病人中的一位肩痛患者，患者以“后肩痛”来诊，经过综合分析诊断为“肱三头肌长头损伤”，予以针对性治疗后，病情迅速缓解。 昨天又接诊到一位“后肩痛”的美女，那这位美女的肩痛原因也是“肱三头肌损伤”吗？ 我们一起来分析下。
楚某，女，39岁，因左肩后侧疼痛半年余来诊。患者的病因非常清楚，因销售鲍鱼分拣过度而诱发， 疼痛部位位于后肩部，呈持续性酸痛，脱衣、左臂前举触摸对侧肩膀、或左肩斜挎*过包**久时疼痛加重， 提重物时疼痛无明显加重， 有时还会出现患肢尺侧的串麻， 未行特殊处理，病情无明显好转，来诊。查体：肩关节活动度可，前伸、外展、后伸内旋无明显障碍， 唯一的阳性体征来自于左小圆肌止点处的明显压痛。 结合患者的诱因、症状、体征，诊断已经十分清晰了，这就是一位典型的 “左侧小圆肌损伤” 患者。
肩周四大贴身护卫之一------小圆肌。
肩关节是人体活动度最大的关节，共有13块肌肉共同拱卫肩关节，笔者戏称其为 “十三太保” ，包括： 斜方肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、背阔肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌、胸大肌、胸小肌 。这 “十三太保” 中，最容易受到损伤的是肩关节 四大贴身护卫 ： 冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，这四块肌肉又称为肩袖 ，我们临床中常说的肩袖损伤，指的就是这几块肌肉的损伤。
肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为 肩胛下肌腱 ，上方为 冈上肌腱 ，后方为 冈下肌腱 和 小圆肌腱 ，这些肌腱的运动可帮助肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。 上面这位患者反复捡拾鲍鱼，实际上就是一种反复的后伸内旋动作，长久以此，便造成了启动肌------小圆肌的损伤。
小圆肌 ，位于肩关节的后面，冈下窝内，起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，与闺蜜冈下肌紧密依偎，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。
小圆肌损伤 一般均有外伤史或急慢性劳损史，感肩后部酸胀疼痛不适，常伴有患肢无力；患者手腕放于对侧肩上，肩胛骨外缘可触及压痛或条索状物，疼痛可向患侧上肢放散；患肢肱骨大结节后下部可有压痛；X光片等检查排除骨病变。
四边孔。
那为什么笔者确定是小圆肌止点的损伤，而不是她的闺蜜冈下肌损伤呢？ 首先我们看这位患者的阳性压痛点位置，是肱骨大结节的稍下方，而不是冈下肌的止点肱骨大结节；再看患者的一个次要症状，就是患肢尺侧的串麻。这里再复习一个解剖名词------ 四边孔 。四边孔是位于肩关节后方内侧的肌间隙， 其前上方为肩胛下肌和小圆肌，后上方为臂三头肌长头，前下方为肱骨颈，后下方为大圆肌 。外侧覆盖有三角肌、筋膜和皮肤。通过此孔的 腋神经 于此处分出臂外侧皮神经，经三角肌下缘入于皮下。小圆肌参与了四边孔的组成，其损伤痉挛后，就会刺激穿过四边孔的腋神经，通过神经传导，就会诱发患肢的串麻，临床中，很多此类患者常常会误诊为神经根型颈椎病，需要鉴别清楚，以免误诊。
当外伤或急慢性劳损造成小圆肌肌腱附着点的撕裂、拉伤、出血、炎性渗出等病理性损害，随着人体的自我修复，很多情况下就会修复至正常状态，也就是病情痊愈，但也有可能局部会出现一些不良修复，形成粘连、瘢痕、挛缩等，刺激卡压穿行其中的微小神经分支，而产生疼痛等症状。
小圆肌止点针刀治疗点！
诊断是治疗的基础 ，诊断清楚了，治疗也就明晰了很多，根据接诊医生的专业特点，很多治疗方法都是可以采用的。比如推拿拉伸、针灸局部滞针手法、中成药活血化瘀、非甾体类药物消炎镇痛、局部神经阻滞、小针刀局部松解等。笔者的治疗方法是小针刀松解后手法治疗，一次治疗后，患者的疼痛就已基本消失。针刀治疗规则如下：
- 患者侧卧于治疗床上，患肢屈肘内收放于对侧肩周，定点。
- 局部行常规消毒，铺无菌洞巾。
- 与病变处进针，针刀刀口线与皮肤垂直，刀口线与小圆肌肌纤维方向平行刺入，达骨面，紧贴骨面在肌纤维或条索状肌束中行纵行剥离，有硬结切几刀，出针。
- 手法治疗：术者立于伤侧，一手托其肘部将上臂外展，以手掌指关节或小鱼际于肩关节后方或肩胛骨腋缘部位，施滚揉手法数分钟，同时活动肩关节，以达到舒筋通络之目的。术者再以一手握患肢肘部将上臂外展、内收、同时另手拇指弹拨该肌数十次，并顺该肌纤维方向施理筋手法数遍；而后，术者立于健侧，一手固定健侧肩部，另手握患肢腕部，先活动肩关节数次，趁其不备，迅速向健侧前方顿拉一次，手法结束。
提起“肩痛”，很多人的第一想法就是“肩周炎”，但实际上大部分“肩痛”患者都达不到“肩周炎”的诊断标准，而仅仅是“肩周十三太保”中一些肌群损伤罢了，明确诊断，精准治疗，才能达到效如孚鼓，针出即愈的效果。
“把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化”，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！