一、参保政策
原则上每年9月1日至12月25日为城乡居民基本医疗保险集中参保征缴期，当年缴纳的为下年度的医保。集中征缴期间每月1-25日可办理个人缴费。到集中征缴期结束，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖。
2023年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分标准为每人每年350元。
二、资助政策
困难群众参保缴费资助标准（2023年）
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人员类别 |
缴费标准 |
资助标准 |
资助金额 |
个人自付 |
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特困人员 |
350元 |
100% |
350元 |
0元 |
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低保对象 |
350元 |
80%，不足280元按280元计算 |
280元 |
70元 |
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返贫致贫人口 |
350元 |
90% |
315元 |
35元 |
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监测户 |
350元 |
280元 |
280元 |
70元 |
三、待遇落实政策
（一）基本医保
1、城乡居民基本医疗保险住院待遇标准
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医疗机构 |
三类收费标准( 二级乙等及以下） |
二类收费标准 （三级乙等及二级甲等） |
一类收费标准 （ 三级甲等） |
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县级 |
省、 市级 |
省、 市级 |
省外 |
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起付标准 |
100元 |
400元 |
500元 |
1000元 |
1500元 |
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支付比例 |
85% |
75% |
70% |
60% |
55% |
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参保人员年度内第二次住院费用报销起付标准比上述起付标准降低 50%, 第三次开始不设起付线。年度内最高支付限额为10万元。 |
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2、城乡居民基本医疗保险门诊待遇政策
（1）普通门诊统筹。 门诊统筹待遇不设起付标准。甲类项目由门诊统筹基金支付 60%,乙类项目由门诊统筹基金支付50%。2023年居民门诊统筹年度支付限额提高到250元，每次最高支付限额50元，每日最多报销支付一次。 已纳入城乡居民高血压糖尿病（简称“两病”）用药保障机制保障范围的药品，也可由城乡居民医保门诊统筹基金支付。
扩大城乡居民门诊统筹定点服务机构范围：
县域内二级及以下医疗机构全部开通居民普通门诊统筹服务权限，取消参保居民只能在县域内基层医疗机构名单中自行选择（或由医保经办机构指定）一家定点医疗机构作为其门诊统筹服务机构的限制，参保居民待遇享受不需要选择性绑定医疗机构。
发生的居民门诊统筹费用如何报销？
参保居民凭本人社会保障卡（或医保凭证）等有效证件到居民门诊统筹定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）门诊就医，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构定期向定点医疗机构（医疗集团）支付。
（2）高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊购药保障。 从2022年7月1日开始取消起付标准；使用甲类药品的支付比例为 60%，使用乙类药品的支付比例为50%；按照不同病种分型设定年度最高支付限额， 高血压患者为260元，I型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。对同时患有高血压和糖尿病的患者，年度最高支付限额分别计算。
准入标准：
①高血压准入标准
非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140 mm Hg和 (或)舒张压≥90mmHg,需采取药物治疗的。
②糖尿病准入标准
有糖尿病症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降)，并且随机血糖≥11. Immol/L ( 200mg/dl );
空腹(禁食至少8小时)血糖≥7. Ommol/L (126mg/dl);
葡萄糖负荷后2小时血糖≥11. lmmol/L ( 200mg/dl)o
具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7. 0%。
I型糖尿病准入标准:确诊为1型糖尿病。
准入程序：
“两病”患者已与家庭医生签约并采取药物治疗的，经家庭医生团队确认可直接纳入；新纳入的“两病”的患者需提供二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书；去所在地乡镇卫生院办理。
扩大居民“两病”用药医疗机构服务范围：
由原先的主要依托乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务站等基层医疗机构服务可扩大到县域内二级及以下所有定点医疗机构，参保居民“两病” 购药可任意选择一家定点医疗机构。
（3）调整城乡居民基本医保门诊慢特病待遇支付标准 （从2023年7月1日起施行）
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序号 |
病种 |
支付比例 |
季度支付限额（元） |
年支付限额（元） |
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1 |
恶性肿瘤 门诊治疗 |
70% |
无季度限额 |
年度起付线500元，与住院费用合计一个封顶线10万元 |
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2 |
器官移植抗 排异治疗 |
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3 |
血友病 |
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4 |
尿毒症透析 |
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5 |
重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞） |
|||
|
6 |
结核病 |
70% |
720 |
2880 |
|
7 |
肾病综合征（原发性） |
70% |
900 |
3600 |
|
8 |
慢性肾功能 不全 |
70% |
1250 |
5000 |
|
9 |
肺源性 心脏病 |
70% |
780 |
3120 |
|
10 |
心脏瓣膜病（器质性） |
70% |
720 |
2880 |
|
11 |
慢性心力 衰竭 |
70% |
600 |
2400 |
|
12 |
慢性阻塞 性肺疾病 |
70% |
720 |
2880 |
|
13 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
70% |
720 |
2880 |
|
14 |
股骨头坏死 |
70% |
1020 |
4080 |
|
15 |
高血压3级 （极高危） |
70% |
600 |
2400 |
|
16 |
中枢神经系统脱髓鞘疾病 |
70% |
1250 |
5000 |
|
17 |
支气管哮喘 |
70% |
600 |
2400 |
|
18 |
膝关节骨性 关节炎 |
70% |
900 |
3600 |
|
19 |
慢性骨髓炎（化脓性） |
70% |
800 |
3200 |
|
20 |
强直性脊柱炎 |
70% |
900 |
3600 |
|
21 |
白癜风 |
70% |
1020 |
4080 |
|
22 |
银屑病 |
70% |
900 |
3600 |
|
23 |
系统性硬化症 |
70% |
1000 |
4000 |
|
24 |
脉管炎 |
70% |
1000 |
4000 |
|
25 |
病毒性肝炎（慢性） |
70% |
1200 |
4800 |
|
26 |
类风湿性 关节炎 |
70% |
960 |
3840 |
|
27 |
肝硬化 （失代偿期） |
70% |
1560 |
6240 |
|
28 |
炎症性肠病 |
70% |
1250 |
5000 |
|
29 |
脑血管病 后遗症 |
70% |
840 |
3360 |
|
30 |
帕金森病 |
70% |
960 |
3840 |
|
31 |
癫痫 |
70% |
720 |
2880 |
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32 |
干燥综合征 [舍格伦] |
70% |
1200 |
4800 |
|
33 |
糖尿病（合并严重并发症） |
70% |
840 |
3360 |
|
34 |
再生障碍性贫血（慢性） |
70% |
900 |
3600 |
|
35 |
甲状腺功能减退症 |
70% |
600 |
2400 |
|
甲状腺功能亢进症 |
70% |
600 |
2400 |
|
|
36 |
免疫性血小板减少症（原发性） |
70% |
900 |
3600 |
|
37 |
重症肌无力 |
70% |
1125 |
4500 |
|
38 |
阿尔茨海默病 |
70% |
960 |
3840 |
|
39 |
系统性 红斑狼疮 |
70% |
1725 |
6900 |
|
40 |
原发性骨髓 纤维化 |
70% |
525 |
2100 |
|
41 |
真性红细胞 增多症 |
70% |
750 |
3000 |
|
42 |
原发性血小板增多症 |
70% |
600 |
2400 |
|
43 |
氟骨病 |
70% |
210 |
840 |
|
44 |
大骨节病 |
70% |
450 |
1800 |
|
45 |
克山病 |
70% |
900 |
3600 |
慢病办理流程：
①本人或家属持近一年内二级及以上医疗机构出具的病历及有关定性诊断意见的检查、化验报告等资料（对于部分病种诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历），居民本人身份证复印件、一寸红底彩照三张，到慢性病定点医疗机构申请鉴定。
②由慢性病定点医疗机构责任医师负责对慢性病病种的鉴定。对符合规定病种的，按要求填写《慢性病门诊医疗审批表》。
③区医疗保险服务中心开通待遇权限。
④定点医疗机构发放慢性病本。
（二）大病保险
住院医疗费用经居民医保按规定支付后，还需个人负担的合规医疗费用可由居民大病保险按规定报销。起付线为10000元，合规医疗自付费用的75%给予报销，年度内最高40万元。
2022年1月1日起，特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降为5000元，报销比例提高到80%，取消封顶线。
（三）医疗救助
救助对象：城乡特困供养人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）；城乡最低生活保障对象；返贫致贫人口；城乡低保边缘家庭成员；纳入乡村振兴部门监测范围人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者（因病致贫重病患者）。
1、住院救助
住院费用医疗救助标准
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人员类别 |
起付标准 |
救助比例 |
年度救助限额 |
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特困人员 |
不设起付标准 |
剩余合规自负部分全额救助 |
不设限额 |
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低保对象 |
不设起付标准 |
剩余合规自负部分救助比例70% |
6万元（不含倾斜救助） |
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返贫致贫人口 |
不设起付标准 |
剩余合规自付部分救助比例70%,如在省内住院综合报销不达90%,救助到90% |
不设限额 |
|
监测对象 |
全省上一年度居民人均可支配收入的10% |
剩余合规自负部分救助比例70% |
6万元（不含倾斜救助） |
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低保边缘家庭成员 |
全省上一年度居民人均可支配收入的10% |
剩余合规自负部分救助比例60% |
4万元（不含倾斜救助） |
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因高额医疗费用支出导致基本生活严重困难的大病患者（因病致贫重病患者） |
全省上一年度居民人均可支配收入的25% |
剩余合规自负部分救助比例60% |
4万元（不含倾斜救助） |
2、门诊救助
符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予救助。
符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。
3、倾斜救助
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。
离石区医疗保障局
2023年7月7日