预防破伤风最有效最可靠的方法 (健康人群预防破伤风最有效的方法)

1 什么是破伤风？

破伤风是经皮肤或黏膜侵入的破伤风杆菌感染机体，其产生的破伤风痉挛毒素可引起的全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛，严重者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病，若无医疗干预，病死率接近100%。

2 破伤风预防用药有哪些？

2.1 被动免疫制剂：包括破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]/破伤风抗毒素（TAT）。这些被动免疫制剂仅能中和破伤风痉挛毒素，不影响破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素，因此单次HTIG /F(ab')2/TAT并不能带来持久免疫，只有主动免疫才是预防破伤风感染最有效的措施。注意F(ab')2/TAT皮试阴性方可使用，F(ab')2与TAT相比发生过敏反应的几率低、安全性高。HTIG 预防用量为250-500 IU/次，F(ab')2/TAT为1500～3000 IU/次，单次大肌肉（如臀部）注射。被动免疫制剂产生效应快，使机体立即获得免疫力， 但有效保护时间短，F(ab')2/TAT保护时间一般10天，HTIG 28天。对伤口污染严重的患者，应当考虑F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。

2.2 主动免疫制剂：破伤风类毒素疫苗（TTCV）包括吸附破伤风疫苗（TV）、吸附白喉-破伤风联合疫苗（DT，分儿童用和成人及青少年用）、破伤风联合减量白喉疫苗（dT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）、破伤风类毒素-减毒白喉类毒素-无细胞百日咳疫苗（Tdap）等。TV主要用于外伤暴露后免疫以及特定职业人群、青少年、育龄期妇女和免疫功能受损人群暴露前免疫。主动免疫制剂起效慢，约2周后抗体才达到保护性水平。

3 外伤后暴露后的抗生素预防使用原则：

不建议常规使用抗生素预防健康成人外伤后的破伤风感染。对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员可预防使用青霉素类抗生素口服，可延缓破伤风的发作。符合抗菌药物使用指针的患者可使用抗生素预防其他细菌感染。

4外伤暴露后主动免疫与被动免疫的应用：

4.1一般人群（免疫功能正常人群）：既往未全程接种或接种史不明确，应尽快完成全程接种，在使用丙种球蛋白的当天或28天后可进行主动免疫。<6岁的婴幼儿及儿童TTCV全程免疫接种程序见表1，≥6岁健康儿童及成人TTCV全程免疫接种程序见表2， 一般人群（免疫功能正常人群）外伤暴露后主动免疫和被动免疫预防使用原则见表3。

表1：<6岁婴幼儿的破伤风免疫接种程序（国家规范）

关于补种：3月龄-5岁未完成DTaP规定剂次接种，需补种DTaP，前3剂每剂间隔≥28天，第4剂与第3剂间隔时间≥6个月； 6-11岁儿童，接种DTaP和DT累计<3剂的儿童，用DT补齐3剂，第2剂与第1剂间隔1-2个月，第3剂与第2剂间隔6-12月；接种DTaP和DT累计≥3 剂，若已接种至少1剂DT，则无需补种；若仅接种3剂DTaP，则接种1剂DT，DT与第3剂DTaP间隔≥6个月；若接种了4剂DTaP，但满7周岁时未接种DT，则补种1剂DT，DT与第4剂DTaP间隔≥12个月。6-11岁使用DT（儿童用），≥12岁用DT（成人及青少年用）。

表2 ：≥6岁健康儿童及成人外伤后TTCV全程免疫接种程序

注：如在使用HTIG/F(ab')2/TAT治疗的当日无法接种TTCV，应4周以后开始接种；全程免疫后5-10年后可给予第4剂TTCV进行加强免疫，使作用持续时间达10年以上；儿童外伤后暴露破伤风主动免疫预防一般用DT（儿童用）或Tdap（最佳年龄11-12岁），11-18岁至少接种1次Tdap；建议成年人每10年给予1次DT（成人用）或Tdap加强免疫，若未接种过Tdap，应将Tdap作为第一次强化免疫的选择，尤其是易暴露于创伤风险的成年人。

表3：一般人群（免疫功能正常人群）外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用原则

注：全程免疫为按程序至少注射3剂TTCV，完成全程免疫保护作用可达5-10年；需要被动免疫时应尽早被动免疫，不应把24h作为时间界限，若外伤超过24h，HTIG/TAT仍有预防作用，建议剂量加倍，只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用；同时使用HTIG/TAT及TTCV时，需在不同部位肌注，建议对侧肌注；饮酒对F(ab')2/TAT皮试结果有影响，建议饮酒后8小时进行皮试或注射；前次注射HTIG约3周内可以不进行破伤风被动免疫；对TTCV或其中成分过敏者，外伤后可考虑仅用HTIG/TAT；对创伤的孕妇及哺乳期妇女是否使用HTIG/TAT。需要权衡利弊，并与患者及家属充分沟通。

4.2 外伤后育龄期妇女，若此前按照国家规定完成婴幼儿期和青少年期免疫接种程序，则无需接种；若免疫史不全者加强接种１剂；无免疫史者按表2程序接种。孕妇外伤后暴露无论是否有既往接种史，主动免疫制剂需至少接受1剂Tdap，理想的接种时间为27-36孕周，若与最近1剂加强免疫TD间隔≥5年，给予接种1剂Tdap；若孕妇免疫接种不完全或不详，应尽早接种3剂次dT，并尽量完成5剂次接种，Tdap应至少替代1剂dT，并在妊娠晚期接种。接种程序见表4：

表4：外伤后孕妇TTCV全程免疫接种程序

4.3 免疫功能受损人群

4.3.1 免疫功能轻度受损的外伤患者

慢性肾功能不全进行透析治疗者、实体器官移植手术后使用常规抗排异药物者、服用糖皮质激素和常规免疫*制剂抑**者、CD4细胞计数≥300/μL的艾滋病患者，所有类型伤口给予全程免疫及1次加强免疫，加强免疫的时间间隔缩短至5年，被动免疫制剂的使用按照表3的原则执行，有感染倾向的均给予HTIG。

4.3.2免疫功能严重受损的外伤患者

非实体肿瘤化疗者、实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体者、CD4细胞计数<300/μL的艾滋病患者外伤后，进行全程免疫及加强免疫，并将加强免疫的时间间隔缩短至5年，无检测破伤风抗体水平条件的，同时还应给予HTIG或F(ab')2/TAT进行保护。移植患者应在移植后12个月重启破伤风主动免疫，移植后14个月给予第2剂，移植后24个月给予第3剂，5年后给予第4剂加强免疫。<7岁儿童接种3剂次DTap或DT，≥7岁儿童或成人接种3剂次dT。在移植后12个月内如果受外伤，可考虑注射HTIG 或F(ab')2/TAT给予临时性保护，不推荐注射TTCV。

4.3.3 HIV感染母亲生育的儿童，无论是否有HIV感染，均按国家发布的婴幼儿的破伤风免疫接种程序进行接种（见表1）。

5 重点人群外伤暴露前的免疫预防

5.1 12-17岁青少年

每个人均应在儿童期接种5剂次TTCV，即按照婴幼儿的破伤风免疫接种程序接种（见表1），并在11岁时完成第6剂次TTCV免疫，即加强免疫1剂次；以后每10年完成1剂次TTCV加强接种；

5.2 育龄期妇女和孕妇

育龄期妇女可按照正常破伤风免疫程序接种TTCV，若免疫史不全者加强接种１剂；无免疫史者按表2程序接种。所有孕妇在每次妊娠期均应接种1剂Tdap，妊娠任何时间内均可接种Tdap（理想时间27-36孕周），免疫接种史不全或不详妊娠妇女，应尽早接种2剂Tdap，可在妊娠第4个月、6-7个月各接种1剂Tdap，第２剂次至少在分娩前2周完成，1年后或下次怀孕时接种1剂Tdap。无Tdap免疫史的妇女，如在妊娠期仍未接种，产后应立即接种Tdap。

5.3高危人群，如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、厨师、建筑工人、野外工程作业人员（石油、 电力、铁路、地质采矿等）及特殊爱好人群（潜水、旅游、攀登等户外运动爱好者）、其他容易受外伤人员等特殊人群，无破伤风主动免疫接种史或者主动免疫接种史不清的应尽早完成暴露前TTCV免疫，按表2的程序接种，以后推荐成年人每10年进行1次TTCV加强免疫。

6 非外伤破伤风易感人群免疫

非外伤性疾病如肛周脓肿、坏疽、牙周感染、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、注射吸毒者、压疮、胃肠道术后或穿孔等人群，也有破伤风杆菌感染可能，不应忽视主动免疫和被动免疫制剂。若全程免疫最后1剂次注射后≥5年，应加强接种1剂TTCV，不推荐给予HTIG 或F(ab')2/TAT；免疫接种史不详或不足3剂次接种，全程接种TTCV的同时应注射HTIG 或F(ab')2/TAT。

参考文献；

1 外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识

2 非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）

3 中国破伤风免疫预防专家共识

4 成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识

5 外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南

6 外伤后破伤风预防处置和预防接种门诊建设专家共识

7 关于破伤风类毒素、减毒白喉类毒素，无细胞百日咳疫苗(Tdap)用于孕妇的新推荐意见

8 破伤风类毒素、减毒白喉类毒素，无细胞百日咳疫苗(Tdap)的应用建议