“医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。”

2023年5月26日，医保基金使用常态化监管的实施意见下达，对医保基金使用更为规范，具有重要意义。

文件指出，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。笔者认为，医院管理系统不再是接口对接，应将医保管理规则融入医院信息管理系统，使得药品更为合理使用，诊疗更为规范。因此，医保管理系统规划设计应考虑几点如下：

一、医保管理系统事前费用、诊疗规则嵌入HIS系统

医保监管条例已经明确了医疗机构不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设置，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

医院管理系统在事前规则上，整合限制用药、诊疗服务等规则必须通过逻辑判断进行约束，并提供多方式提醒，医疗服务项目目录、药品目录、材料目录等三大目录，医院内部编码务必与国家医保编码相互映射，在这个基础上，在处方或者医嘱开具带出项目符合相关规则，避免重复带出或者分解项目等情况，同时对于药品剂量及其他限制条件进行维护判断，因此医院在选择医保管理系统时候，重点查看系统规则库是否足够完善，然而规则越多，逻辑更为复杂，也带来系统流程设计上困难，也给使用者带来更多操作不便。事前规则考验了医保管理部门维护规则的熟悉度，同时也考验HIS系统流畅性和用户体验感。

实时更新规则库，将逻辑性审核的规则在处方开具保存前直接体现，比如说患者医保类别是自费的，直接在输入医嘱时候事先提醒该药品是限制工伤或者其他条件，大大减少过多保存后出现错误提醒，减少用户端过多信息内容，提升医生使用系统的效率。当然现有系统提交医嘱后，弹出过多信息内容或者错误弹窗，直接影响用户使用体验感，大大降低工作效率。因此，笔者认为医保管理系统事前规则以及价格收费规则应高度融合HIS系统内核设计。

二、强调医疗质控评分尽早介入事中流程管理

医保管理系统在事中流程管理上，更着重是费用合理性。随着DIP\Drgs按病种分值付费方式深入，医保费用结算贯穿到医疗全过程。笔者认为，医保管理系统在事中监控环节上，应支持对病种范围、病种费用等进行监测和分析，合理诊疗过程，有助于医保结算费用更为合理。

医保费用核查支持就诊人次、医师处方、就医购药等费用核查，掌握参保人员就诊信息和医院核查复诊行为等有关记录。支持增加审核监控规则，细化监控数据指标，对医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时和全流程监管。医保管理系统大多数注重事前规则设计，忽略医疗质控规则嵌入事中流程管理，大多数医院寄托于电子病历质控系统进行医疗质量监控。如医保管理系统医疗质控规则与电子病历质控规则出现不一致情况，导致数据频繁出错，也给管理者或者使用者带来不少难处。

医院应该整合医保质控规则与电子病历规则知识库相匹配。如医生端诊断填报辅助服务时候，病例入组，正确编码及分值，费用预估，治疗方式都能正常调用，也就是医保管理系统不单是规则库，更需要编码分值知识库相配合，才能辅助医师在选择更合适的诊断编码、准确填报病种，避免了因医师对病种库、ICD编码库不熟悉造成诊断报错、高套分值、低套分值等误操作。可见，临床诊断知识库务必与医保分值库联合嵌入事中流程管理。

三、医院精细化运营管理监管全方位医保管理系统

按病种分值付费控费支持费用超支预警、病例分组分析、全院科室及病种的盈亏分析等。事后考核监管更体现医保管理系统智能化。医保管理系统在监管设计上，应着重医保结算单设计上与临床病案首页数据深度协同，这样有助于医院运营管理和决策管理。

考核监管数据应全方位贯穿运营监控管理，对于偏差费用高、费用低等异常病例进行统计和原因分析，进一步挖掘其费用结构，平均住院日等数据，不同维度超支结余分析，从而形成DIP运营情况分析，助于医院决策管理。

目前医保管理系统不单纯数据统计或者图表展示，事后考核监管设计更凸显相关理论深入，比如笔者前段时间对本量利理论应用临床科室医保管理研究，更需要更多理论分析融入系统设计，提升大数据应用价值水平。然而，医保管理系统在事后管理设计上停留数据统计图表，利用相关经营理论图表研究并不多。如医院门诊人次、住院人次、超支结余分析，费用结构分析，病组构成分析等。波士顿矩阵图可以将病种费用结构分析出潜力病种和优势病种等情况，多维度科学分析，规划医院重点学科发展。二八法则同样给临床科室挖掘优势病组，制定病组高质量发展。

四、医院高质量发展必须依托医院医保管理系统

医院高质量发展，必须依托完整医院运营管理体系，而提高运营管理科学化、规范化、精细化，离不开医保管理信息化建设。基于DIP按病种分值付费背景下，医保管理系统不单纯是控费系统，更是提供分析决策的有用工具。

在按病种分值付费成本核算，需支持以DRG组\DIP组为核算对象，按照流程和方法归集相关费用，计算DRG/DIP成本。支持药品的管理成本核算、材料成本核算。支持体系化的DRG/DIP成本分析功能，主要从盈亏构成、收益、排名等角度分析；支持区分医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本、医院全成本，从集团、医院、科室及各项目的对比、趋势、环比分析；支持提供盈亏平衡点测算分析等。可见，医保管理系统在事后监管上提了非常有用信息。医保管理系统在医保基金监管过程中，更需要利用大数据预测未来，辅助医保管理部门进行分析，提升医院医保运营管理水平，使得医院高质量发展。

总的来言，医保管理系统建设更需要不断研究完善，更需要医保管理多学科研究，医院医保信息化水平对于促进医保管理模式的转变、提升医保综合管理水平有着重要意义，更需要热衷于医保管理、医院运营管理及信息系统管理人员共同学习及探索，是医院医保管理走向系统化、科学化、规范化的必由之路，大大推动医院高质量发展。