一年一度的安全生产月活动接近了尾声，在轰轰烈烈的各种活动、培训、演练以及领导的频频出境之后，安全管理即将又恢复到了平静的状态。不在沉默中爆发,就在沉默中灭亡。不由得想起了鲁迅先生文章中的这句话，只有让安全生产管理回归本源才能发挥其最大的功效。
各类生产安全事故频发，在这个被称为“红六月”的30天中，安全生产事故不仅没有减少，而且呈现出一种“井喷式爆发”的事态。各级政府部门的红头文件，发文，各种各样的标准和规范，各种各样的大排查大整治活动，让安全管理的“热度”一直不减。很多企业靠着政府的行政命令，靠客户的第二方检查以及第三方机构的评价和各种审核来履行自己的主体责任，安全管理人员疲于奔波，应对各种各样的应急和突发事件，但是“牢狱之灾”从天降，不知道哪天自己就会身陷囫囵，大家不知道未来会是什么样的，安全管理被称为危险性最大的工作。
2023年6月21日，端午节假期前的一个晚上，宁夏银川的一个烧烤店发生了爆炸事故上了“头条”。气瓶发生了泄漏，店员自行更换过程中发生了爆燃同时引爆了二楼的燃气管道造成了严重的事故。在2年前的613在湖北十堰同样发生了一起燃气爆炸的事故，对比这两起事故的发生，有着一种“无可奈何花落去，似曾相识燕归来”的感觉，我真的不想有这样的感觉，真的不希望看到这样的场景。下面让我们看看这两起事故发生的一个分析：
燃气管道和气瓶阀门的泄漏是万恶之源，是导致事故发生的首要原因。按照墨菲定律的思想。If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.（如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。）这样的事故会迟早发生，我们有什么样的方法来破解这个难题呢。
英国曼彻斯特大学教授James Reason詹姆斯.瑞森于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。该模型认为，人们为防范事故，设置多重防御体系。对现存危险和潜在损失设置安全防御，层层设防，避免危险的发生。防御体系共同作用可以让人们意识到危险的存在，对迫近的危险提出警告，给出明确的安全指导，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的。
由此可以看出燃气设施的泄漏是不可避免的，关键是管控措施的各种失效导致了事故的发生。泄漏是风险点，是诱因，是燃气管道、生产过程与生具有的危险因素，是不可消除的。而发生泄漏以后的控制危险因素措施中出现了缺陷才是我们重点关注的要点，这个是隐患，是可以消除的。
在这起事故以后我们又看到了各级应急管理部门为了实现“事故动态清零”的目标不惜一切代价对企业进行拉网式的安全检查。一样的药方，一样的剂量，一样的吃法，不由得问一下这样包治百病的良药到底管用吗？
01 千篇一律的检查套路倒逼企业搞各种运动
“别人生病、大家吃药”的监管模式已经烂熟于心，套路再熟悉不过。
只要出了事故，监管部门早早做好了检查的准备，企业早早做好了迎检的准备。而这时候企业会把迎检作为头等大事，梳理制度，整理档案，完善记录……做的更周密一点的，开个警示教育会、组织一次演练，一把手带队检查，领导带班值班……检查的各类问题点必须在规定的时间关闭，实现整改完成率100%。
绝大部分人的精力都用在了组织安全生产活动上，却没有心思没有关注安全生产本身，设置各种管理的屏障，提高安全管理的能力和水平，这个时候对作业现场的监督、管控不是加强了，反而在一定程度上削弱了。但是，这些形式往往是检查的要点重点，甚至是工作亮点。任何企业都会做，而且要做的完美。这就是一种浪费。
02 隐患排查就是以“静态的点”博“动态的线”
政府监管部门或是其他外力开展的隐患排查，只能以某个具体时间点切入，了解当时当场的静态情况。而生产经营活动是一个很长的线条，且是持续运动的。以“静态的点”去发现“动态的线”上的隐患，局限性太大，偶然性太多。再往后就是监管部门组织的各类安全大检查，检查的时候碰上了可以查隐患，没碰上你就没法查。而且有时候企业是能够掌握这个“静态的点”何时发生的，会尽全力呈现一个完美的“点”，尽量不给监管部门“添麻烦”。
03 千篇一律的“问责体”事故调查报告
如果我们仅看看看国内事故调查报告的发布（及时性，公开性），存档（系统性，易获得性），使用性（系统性分析，对高频问题的深度分析，企业易获得使用）这几方面，他们都存在很大的改善空间，而他们对全社会吸取经验教训，避免事故再次发生必不可少。如果不从系统管理的层面进行改进，愧对已牺牲的国人同胞，他们以生命为代价警示我们和后人如何避免事故再次发生，而我们却仍旧容许系统管理上的漏洞继续存在。
大家悲痛因事故而逝去的人，再面对因重蹈覆辙而逝去的人，岂是再一悲痛而能解？诺贝尔奖物理学家费曼说过：你能用小孩都能听懂的语言去解释某个事项原理，那才能说你是真懂了。扩大推广一下：事故调查报告要让外行老百姓都能看个明白，才是真正的事故调查报告。希望国内成立类似CSB的事故调查机构，能独立迅速进行事故调查，其调查报告质量和权威性可以比肩CSB ，为企业和监管部门所学习参考，避免同类事故再次发生。
04 只为上级负责的安全管理体制
以人为本的理念是安全管理的导向，但是在当前社会风险不断叠加而且生产力发展的不均衡，导致了很多的“不公平”。现阶段一味的强调安全体系和程序遵守、监管监控、以及降低事故率，会改变安全的含义。它会使安全管理在机构内变成一种官僚化的对上负责，而不是作为保障那些从事实际操作的一线工作人员的安全的职业上的责任。上面的领导需要看到好看的数据，不会给人找麻烦的数据，不会让人感到难堪的数据。
中国当前的生产安全事故的处置严格遵守“四不放过”的原则，其中对于事故的问责占据了主导的地位。如果整个系统都在呼吁让运行者提高效率，那么遇到偶然的失效怎么就变了，并且一下子就要求大家彻底的改变。一旦失效就觉醒然后就是问责，需要思考一下更为合理和科学的方法，因此，我们要制定一些好的规则：
Ø 问责是对的；
Ø 但是你必须能够证明员工拥有的权力能够答道你要求他们承担的职责；
Ø 如果做不到这一点，你发起的问责就是无益的，你需要进行自我反省。
每个人都会犯错，有时最优秀的人有时也会犯最严重的错误，我们如何减少人为差错呢？采取以下的措施：
Ø 短暂的精神状态——先入为主、分心、健忘、疏忽——是错误序列中最后和最不可控的部分
Ø 我们不能改变人类的状况，人们总是会犯错误，犯错误。但是我们可以改变他们工作的环境，使这些不安全的行为发生的可能性降低。
Ø 错误大部分是无意的。管理层很难控制人们最初不打算做的事情。
Ø 信息问题引起的错误。解决这些问题的最好办法是改进现有的信息-无论是在人的头脑中还是在工作场所
Ø 违反，然而，是社会和动机问题。一方面，通过改变人们的规范、信仰、态度和文化，另一方面，通过提高程序的可信度、适用性、可用性和准确性，最好地解决这些问题。
Ø 违法行为有两种表现。首先，它们使违反者更有可能犯下后续错误，其次，这些错误也更有可能产生破坏性后果。
著名的哲学家黑格尔说过：人类从历史中学到的唯一的教训,就是没有从历史中吸取到任何教训。是时候该改变了，我们需要针对事故调查建立一种系统性的全新的思维：
1)通过强制考虑综合故障和人为错误以外的因素来扩大事故分析。
2)提供一种更科学的方法来模拟事故，使人们能够更好和更少主观的理解事故发生的原因，以及如何预防未来的事故。
3)包括系统设计错误和异常的系统交互。
4)允许并鼓励新型的风险分析和风险评估，超越组件故障，并可以处理软件和人类在高科技系统中所扮演的复杂角色。
5)从强调事故中人的行为（偏离规范行为）转为强调影响人的行为的机制和因素（即行为形成机制和人员行为发生和决策背景）
6)鼓励将事故分析的重点从“原因”——有限制性的责任方向——转向理解事故的原因，即事件和错误发生的原因
7)检查事故中所涉及的过程，而不是简单的事件和条件
8)在适当的时候，允许并鼓励多种观点和多种解释
9)有助于定义操作标准和分析性能数据。