国庆长假结束后第一天，正好轮到我出门诊。节后的就诊高峰从不缺席，在连续讲话近4个小时之后，我感觉舌头都要打结了。
“待诊病人列表”终于空了，我正准备趁着空挡去扒两口饭的时候，列表里突然又跳进来一个新的待诊，但是呼叫了三遍也没人进来。正当我犹豫是先吃饭还是再等会的时候，诊室的门被推开了一个小缝，一个六十多岁的男人探头进来，一边擦着汗，一边挤出讪讪的笑：“医生，我家病人腿脚不好，不好意思，马上到，马上到。”说完又跑开了。
不知怎的，我突然想到我高中时候，晚上做功课，我爸会在门口等好久，终于等到我换一本练习册这种空挡的时候，他会小声问我要不要吃点什么。
过了大约两分钟左右，刚刚探头讲话的男人进来了，这回是搀扶着一个年龄相仿的女人慢慢挪进来的。女人右腿应该是不太敢着地，右边身体全靠男人撑着，偶尔右腿吃了下力她就会露出痛苦的表情。
待女人坐定，男人从包里掏出厚厚一叠外院就诊资料递给我。在他们的讲述中，我逐渐了解了事情的原委。
女病人姓陶，姑且称她为陶阿姨，今年60岁，是外地纺织厂的退休工人。男人是她丈夫老刘。老两口的儿子小刘在美国工作，准备年底在那边办婚礼。因为疫情关系，老两口飞去参加婚礼的计划泡了汤，但小两口也不愿意将婚礼延期，权衡之下，小两口打算办一场中式婚礼。陶阿姨一听来了精神，准备拿出看家本领，亲手缝制两件中式礼服送给小两口。
从4月份开始，陶阿姨就忙开了：从布料到版型，从刺绣到盘扣，全部亲自动手，每天从早干到晚，连广场舞都不去了，惹来了老刘的抱怨：
——“都什么年代了，还自己做衣服。网上买的不比你做的好看多了？！”
——“你懂什么！自己做的和外面买的能一样嘛？你看我挑的这料子，这金线，你再看我这绣工！我师傅可是当年绣过国礼的，那些机器绣得粗针大线能和我这个比？！”
——“……”
——“更重要的是心意！心意！明白吗？算了算了说了你也不明白。”
——“你这天天在那儿缝啊绣啊的，本来眼睛好好的，现在手机短信都看不清楚了。”
——“儿子媳妇开心就行，你别管了，自己去跳广场舞去！”
8月底，礼服终于快做好了，陶阿姨第n次检查细节，各色缝线穿好针放在旁边备用。弄好一处之后，她把旗袍铺在床上，爬上床正要抻平大襟，右边膝盖突然传来一阵刺痛，她顿时惊呼起来。原来，她不巧跪到了针上，针尖戳破膝盖了。
老刘闻声从客厅跑过来，一边埋怨陶阿姨，一边把针拔了出来。针扎得有点深，但没怎么出血，也没影响走路。
谁知两天以后，陶阿姨早晨醒来突然感觉右膝盖疼，挽起睡裤发现膝盖已经肿了，摸上去还有点发烫。老刘骑车载她去了附近的社区医院，医生给打了一针 “破伤风”，又开了两盒“头孢”让回家吃。
吃了5天的“头孢”，陶阿姨的膝盖还是疼，而且还红肿得更厉害了，像个红糖馒头。9月初，老刘带着陶阿姨到了当地的市人民医院，住进了骨科病房。
超声检查中发现她关节腔有很多积液，医生当场就给做了穿刺引流，抽出了约莫有1/4纸杯那么多的、黄黄的黏糊糊的脓液。医生把脓液送了各种瓶瓶罐罐的检查，但气人的是一个阳性结果都没有。
脓液抽了又长，再抽还长，医生说是考虑感染，但前前后后换了好几种抗生素也没效果。于是住院两个星期以后，医生给陶阿姨做了关节镜下的关节腔探查清创和引流手术。
医生和陶阿姨老两口解释说，外伤后的感染，病原体一般是以皮肤表面菌群为主，是外伤把这些病原体带进了原本被皮肤保护起来的地方。针对这些细菌，最顶级的抗生素就要数万古霉素了。由于之前的其他抗生素效果不佳，术后他们就给陶阿姨换上了这种厉害的万古霉素。
令人头痛的是，这个药好像也没有特别有效：膝盖还是红肿，有块地方红得越来越厉害，终于破出了个小口，渗出了一大股脓液，擦去脓液，一个深深的洞赫然出现，洞壁上粉红的肉看得老两口心惊胆战。
看着摸不得动不得的膝盖，陶阿姨又急又气。这时儿子电话打来了，问礼服做得怎么样了，陶阿姨没敢告诉他住院的事情，嘴上却很硬气地说：还没好，别催了！都累死我了！这孩子一点都不知道疼人的！老刘也在旁边帮腔：就是！你讨到老婆了，把我老婆都要累坏了！儿子早已习惯了他们的说话方式，连说好吧好吧，妈你别太累。
医生建议陶阿姨到上海的大医院看看，老刘迅速预约了我们科国庆长假后第一天的门诊，所以遇到了我。
此时陶阿姨的膝盖仍然肿得厉害，加上表面的破溃，活像一个被剜去了一块的西瓜，让她苦不堪言。正好是假期刚结束，病房床位不太紧张，陶阿姨很快就住进了病房。
我们给陶阿姨安排了各种检查，发现她的炎症指标有明显升高，右膝关节磁共振上显示髌骨上有一包脓，连带着髌骨骨髓也有水肿，整个膝关节的软组织都有明显的肿胀。
既然膝关节出问题之前有明确的外伤，而且是比较深的*刺伤针**，我们认为应该就是这缝衣针把外界的细菌带进关节腔里导致的感染，病原体应该是以皮肤表面的细菌为主。但是外面医院已经给她做了好几次病原学检查，却没有什么发现；经验性应用了抗生素，甚至用上了顶级抗生素仍然没什么好转。感觉真凶还是没有抓住。
为了抓住真凶，我们挑取了关节破溃部位深处的脓液，再次安排了微生物学检查。与之前的检查不同的是，这次我们除了常规的微生物涂片和培养之外，还送检了先进的微生物二代基因测序。
2天后，微生物基因测序结果出来了，却出乎意料：这份脓液标本的微生物组成与我们的初步考虑大相径庭，属于皮肤表面菌群的很少，却有大量的、各种各样的厌氧菌；再仔细研究下，这些厌氧菌倒像是口腔环境中的常驻部队。
这就太奇怪了！除了*刺伤针**，陶阿姨的膝盖难道还曾被谁深深地……啃过一口？
带着这份不能解释的报告，我们和陶阿姨两口子再次沟通。在向他们解释这份报告的意义之后，陶阿姨突然一脸惊愕又一脸释然，连连说“神了，真是神了”。
她之前肯定有些事情没有告诉我们，而且这些事情能解释这份报告！
陶阿姨说，她前段时间有点上火了，牙龈有点疼。受伤那天，她觉得牙龈疼得厉害，估摸着可能是中午吃的牛筋塞在了那几个牙缝里，那会床上正好有一排穿了各色缝线的针嘛，她就拿起其中一根剔了剔牙，然后放了回去。
我们的口腔当中有很多细菌，并且很多都是厌氧菌；在发炎的牙龈中，这些细菌更是成倍增加。后来戳进她膝盖的，应该不巧正是这根刚剔过牙的针，它带着大量的厌氧菌感染了关节。
而脓液从关节腔中抽出来之后，其中的厌氧菌由于不能耐受外界有氧气的环境，很快就死掉了，所以反复的脓液培养也没有捕捉到它们。但是我们通过检测基因的方法，找到了它们存在的证据。而之前的抗生素都是重点针对皮肤表面菌群的，但并不能覆盖厌氧菌，所以才会治疗效果不佳。
原来如此！
病因找到了，接下来的事情就简单多了。我们根据结果有针对性地调整了用药，效果真的是肉眼可见：膝关节红肿明显消退，破溃的窟窿也逐渐愈合，活动起来也没之前那么疼了；在骨科医生和康复科医生一起努力下，膝关节的功能也逐渐恢复。我们给陶阿姨的治疗方案从静脉用药改成了口服药，老两口高高兴兴地回家了——陶阿姨走路已经不大需要老刘搀扶了。
一个月之后，我正刷着手机，微信“叮咚叮咚”响起来，一下收到了几条消息，是陶阿姨发来的。她说，终于在婚期前把礼服做好并寄到了美国，一切细节都是她满意的样子；她还发了她儿子的婚礼视频，小两口穿着华丽的礼服一拜天地二拜远方的高堂，礼服上金灿灿的龙凤在祥云之中穿梭，栩栩如生。
我猜陶阿姨没告诉他们膝盖受伤的事，就像她不说出口的爱一样，她选择把它们深深藏在心底。
突然间有很多感慨。我拿起手机，给家里打了个电话：
——“歪，妈啊，哦我没事，就是太闲了给你们打个电话。“
——“哦。”
——“哎呀，其实是有点想你们了。”
——“啊呀是嘛！”电话那边的声音，声调明显高了起来。
医生提醒
1、 什么叫做穿刺伤后感染？
穿刺伤是由尖锐物体引起的穿透性损伤，常见于足趾面，以及肢端的其它区域。感染是穿刺伤后最常见的并发症，轻可表现为浅表软组织受累，重可向深处发展为骨髓炎。穿刺伤后感染的危险因素包括穿刺伤本身的特征（例如伤口位置和深度）、导致穿刺伤物品的特征（如清洁程度），以及宿主的免疫状态、年龄以及伤口污染情况等。
2、 穿刺伤后常见的病原体包括哪些？
继发于穿刺伤的感染可由多种病原微生物引起，但不同刺伤情况下可能导致不同病原体感染。
- 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌以及革兰阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌是穿刺伤后皮肤软组织感染最常见的病原体；
- 在一些水暴露的环境中受伤，比如鱼钩、带刺的海洋生物、贝壳类生物所致的穿刺伤中，气单胞菌属、爱德华菌属、猪红斑丹毒丝菌、弧菌以及海分枝杆菌等感染比较多见；
- 屠夫被杀猪刀或挂猪肉的钩子刺伤可能感染红斑丹毒丝菌；
- 园艺工人被荆棘或木片刺伤后可能感染申克孢子丝菌；
- 牙签所致的感染一般都与口腔中的混合多种厌氧菌相关。
- 本例患者因*刺伤针**之前曾用针剔牙，因此感染的病原体为混合厌氧菌。
3、 穿刺伤后感染的主要表现包括哪些？
穿刺伤后感染主要包括蜂窝织炎、软组织脓肿、感染性关节炎、腱鞘炎、坏死性筋膜炎或骨髓炎等。通常出现于伤后数日，局部伤口的红肿热痛通常是最初表现，不同的损伤深度以及损伤原因可能导致疾病的发展速度不同。刺入较深是损伤较重、发生脓肿和累及深部结构如骨筋膜室、骨髓等的危险因素。
4、 发生穿刺伤后如何处理才能避免感染？
- 清洁伤处：用肥皂和水充分清洗伤处，若清洗后伤口内仍有无法清除的污垢、玻璃或其他异物，请尽快至医院清创处理；
- 止血：若伤口出血明显，可以用干净布料或绷带紧压出血部位20分钟，也可将受伤部位抬高至心脏平面以上以减缓出血，并尽快至医院治疗；
- 覆盖：可用绷带或纱布覆盖伤处，保持绷带清洁干燥，注意每日更换绷带，直至伤口愈合；
- 其他：如出现发热、伤口周围红肿热痛、流脓等表现，请尽快至医院就诊。
5、 穿刺伤后需要注射破伤风疫苗吗？
可能需要。具体取决于伤者年龄、损伤情况及最近一次注射破伤风疫苗的时间。破伤风是一种严重感染，主要由破伤风梭状芽孢杆菌感染引起，可导致肌肉僵硬、痉挛甚至死亡。若发生锐器刺伤，尤其是伤口较深、金属锐器损伤或伤口严重污染时，建议注射破伤风疫苗。
本文首发于“复旦大学附属中山医院感染科团队（zsgr2020）”，医师报已获授权发布，版权归原作者所有！
作者：王萌冉 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
编辑：黄玲玲