文|梁大夫
编辑|虎杖
《杂病源流犀烛·痰饮源流》述：“痰饮湿病也，而其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”
《血证论·瘀血》中有“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕，瘕者或聚或散。气为血滞，则聚而成形。血随气散，则没而不见。” 但若水湿夹毒，余邪未尽，黏滞定处或随气周游。
病程迁延难愈，水湿夹毒凝集为痰毒痼结，或与瘀血胶着结聚，而在体内原处或异处成为有形异质，形成传舍。
这亦可解释原发性肺癌根治术后仍可能出现继发性颅内肿瘤及继发性肝癌等。
若湿邪兼夹癌毒，传变迅速，如巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》言：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”
初诊时肺积患者体内同时并见支饮、悬饮、肺胀、腹内积聚、脑瘤等。
肺积临证辨治
肺结节和肺癌均为肺内有形异质，但两种疾病的病变性质和病理演变趋势不一，因此治疗各异。根据肺结节发病规律及疾病演变趋势，结合定期复查结果，临床常进行分期辨治。
肺癌常采用手术、化疗、放疗、免疫治疗等方法，中医在配合西医治疗增效减毒、减少不良反应、提高中晚期患者生活质量等方面发挥了重要作用。
现将肺结节及肺癌的临证辨治分而言之如下。肺结节临证辨治，结节初发期，从五行制化的角度考虑，结节初发期病机以肺虚为始，气虚无力推动血液及津液运行。
此时结节之质未成，症状不显，治疗多针对肺结节高危罹患患者，予改善偏颇体质、 改变生活习惯及饮食习惯、调摄情志等为主，通过自身调节恢复五行协调平衡状态。
结节形成期，大多数初诊肺结节患者处于结节形成期，患者多以体检时影像结果发现肺部结节就诊，其中医病机为肺虚为本，制化失调，肺虚及脾肾，津液及血液运行输布障碍。
气机郁滞不畅，痰浊、瘀血结聚肺内形成有形异质。中医多治以益肺健脾补肾以培育根本、祛痰化瘀散结以根除痼结、疏肝行气以畅达气机。
部分患者肺部结节表现为空泡征、血管征、分叶状、毛刺状等恶性征象的影像学表现，多以3~6个月定期随访，复查影像学结果，动态观察结节形态大小变化。
或完善肿瘤标志物等检查，评估结节恶变的可能性。在复查的空窗期，针对以上患者酌加解毒抗癌之品以预防结节恶变，如白花蛇舌草、半枝莲、臭牡丹、龙葵、猫爪草等。
部分患者经治疗后结节消失或控制稳定，预后较好。 结节癌变期，部分患者初诊时或者复查后处于癌变期，中医病机为肺虚蕴毒，制化失调，湿邪夹毒，湿邪夹癌毒，或瘀毒胶着。
其影像学多表现为恶性征象，血清肿瘤标志物阳性， 或存在其他肿瘤疾病史，肺结节活检可明确诊断。
癌变期患者常采用中西医结合治疗，西医以手术为主，并考虑TNM分期、患者体质等因素，依据指南推荐方案进行后续治疗。中医可根据肺癌的临证辨治进行治疗。
肺癌临证辨治
益肺健脾补肾以培育根本，肺癌的病机实则为肺虚为始，五行制化失调，其病变之本为肺虚，并见脾虚或肾虚，病理变化为脏腑功能失调。
肺癌治疗以扶正祛邪为治疗总原则贯穿始末，常以培土生金、金水相生、益火补土、益气养阴等具体治法以益肺健脾补肾，虚藏得补。
其生理功能恢复，五行制化复行平衡，脏腑功能协调，人体内气血津液等运行通畅。
临证治疗肺癌以补肺为主，注意多脏并补的重要性，从五行整体角度治疗肺癌并防止传变，辨证论治予四君子汤、参苓白术散、百合固金汤、黄芪建中汤等加减以培育根本。
同时考虑肺癌治疗手段对病理变化的影响，如手术损及机体之气血，注意在术后补益气血，合用四物汤等。
化疗后气血津液精耗伤，尤应注意肺、脾、肾三脏并补，健脾养胃、益气养血、益精填髓。
放疗中放射线为火热毒邪，易耗伤机体气阴，多以补益肺气、养阴生津治其虚，予沙参麦冬汤、生脉饮、益气养阴汤、养阴清肺汤等加减。
祛痰化瘀散结以根除痼结，中医病机为有形实邪结聚肺脏，以痰浊、瘀血，或痰瘀互结，或痰瘀兼夹毒邪为主，临证多以祛痰化瘀以除痼结。
痰浊多为水湿难化，凝聚而成，中医治疗常从储痰之器、生痰之源、成痰之本论治痰饮，以二陈汤、清金化痰丸类方化痰散结。
痰浊凝聚、气机郁滞、血液运行不畅，形成瘀血，在肺内常与痰浊互结，治以涤痰祛瘀，予双合汤、苇茎汤、桃仁红花汤、血府逐瘀汤等方加减。
《丹溪心法·痰饮》言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”
《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞》言： “邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血。皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。
临证酌加柴胡、香附、川芎、枳壳、*欢合**皮、延胡索、乳香、没药等疏肝行气，气行痰消瘀化。
行气利湿解毒以防治传舍
肺癌传舍多因肺、脾、肾亏虚，制化失调，肝气郁滞，气血运行不畅，湿邪夹毒，或湿邪夹癌毒，或瘀毒胶着，或无形之痰，随气流行，循脉道，入络脉，内抵虚藏。
《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”
在益肺健脾补肾基础上，涤痰化瘀，祛除有形实邪，毒邪亦无以依附，疏肝行气以调畅气机，气血津液运行调畅，各脏腑功能恢复平衡。
五行制化协调，进而乘胜祛除余毒，利湿祛浊。临证常治以疏肝行气、利湿祛浊、清解余毒以预防传舍。
湿性弥散，内生湿邪与脾主运化密切相关，临证注重健脾，在健脾化湿的基础上，疏肝行气，调畅气机，有形实邪无以静聚凝滞而消散，湿祛毒孤。
同时加以祛除余留毒邪，使有形及无形之邪并除，传舍乏源。若兼热毒，予黄芩、蒲公英、半边莲、野菊花、白花蛇舌草、射干、金银花、鱼腥草、山慈菇等清热解毒。
疾病进展迅速，癌毒鸱张亢盛，予白花蛇舌草、半枝莲、臭牡丹、龙葵、猫爪草、金荞麦、重楼、土茯苓等抗癌解毒。
泻肺化饮息风以治标缓急
支饮、悬饮：肺癌并恶性胸腔积液患者出现咳嗽、胸闷、气促、喘急、咳唾引痛等症状。
这与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“支饮”及“悬饮”描述相类似，如“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”。
据此，大多数研究将肺癌患者出现恶性胸腔积液归属于中医学肺积并见变证“支饮”“悬饮”等范畴，并以“病痰饮者，当以温药和之”为治疗原则。
临床除外经验自拟方，常用十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤等经方温阳泻水逐饮。
脑转移瘤：脑转移作为晚期肺癌远处转移最常见的方式之一，其中医病机为肺积已成，母病及子，肺虚及肾，肾虚脑髓失养。
肺失肃降，右降不及，肝左升太过，龙虎循环失调，湿邪夹毒，或湿邪夹癌毒。
或瘀毒胶着，或无形之痰，随气乘虚上犯脑窍，形成脑瘤，出现头痛、眩晕、恶心呕吐、口舌歪斜、言语不利、精神障碍等症状。治以疏肝补肾、息风通络、化痰散结。
若头痛呈刺痛，痛有定处，脉细涩，治以活血化瘀。 《本草便读·昆虫部》谓僵蚕“咸可豁痰入肺部，温行肝络，散结气，开顽痰”。全蝎及蜈蚣入肝经，为祛风痰要药。
《本草纲目·蝎》言：“蝎乃治风要药”，并常用薄荷叶炮制加强疏肝行气、清利头目之功效，《证治准绳·幼科》中有“干薄荷叶酒浸开，包炙亦可”。
蜈蚣亦有类似炮制方法，《本草纲目·蜈蚣》谓：“今人惟以火炙，去头、足用，或去尾、足，以薄荷叶火煨用之。”临证治疗脑瘤顽痼酌加僵蚕、蜈蚣、全蝎、地龙等息风通络。
虫类药部分有毒，注意中病即止，不过度攻伐。受《黄帝内经》五行制化理论启发。
从五行制化失调病机理论出发，强调从整体观念探析肺积发生发展传变机制，并认为肺积以肺虚为始，制化失调，并见脾虚或肾虚，肝失疏泄。
气机郁滞为疾病发展过程中重要的病理变化，痰浊及瘀血有形病理产物结聚而成体内有形异质。
部分患者存在疾病进展，其关键病机为肺虚蕴毒，制化失调，湿邪夹毒，或湿邪夹癌毒，或瘀毒胶着，随气留行，循脉入络，痼结虚藏。
进而从本标同治、预防传舍展开了肺积的临证辨治，强调多脏并治以恢复五行制化动态平衡，从而脏腑功能恢复，气血津液运行调畅。
