第1章 肥胖症流行的原因
在危害人类健康的疾病中，我不知道也想象不到有哪一种比肥胖症更让人痛苦不堪。
——威廉·班廷
医生怎么也会肥胖？这个问题总是困扰着我。作为医学专家，医生应该对肥胖的原因了如指掌，并擅长治疗肥胖症。大多数医生不但勤奋，而且自律。人人都不想变胖，尤其是医生。他们既懂行又勤奋，在保持身体健康的同时还应该有好身材。那么，为什么还有肥胖的医生呢？
肥胖症的标准治疗方案是“少吃，多运动”。这听起来非常合理，但为什么不起作用呢？可能是需要减肥的人没有严格遵守这一约束。“虽然有心，但肉体是软弱的。”想一想，在美国要成为一名专科医生，必须严格自我约束、付出大量努力才行。他们要获得学士学位，完成医学院的专业学习，还要经历实习医生、住院医生以及进修医生培训这些漫长而艰难的过程。很难想象这些医生的体重超重仅仅是由于缺乏意志力，不听从医疗建议。
也许传统的建议错了。如果是这样，那么整个肥胖症理论就有缺陷。考虑到目前肥胖症发病率居高不下的形势，我认为这一假设很可能是对的。所以，我们需要从头开始，对人类肥胖症理论进行更深入的探讨。
我们必须从一个最重要的问题开始，产生肥胖症的原因是什么？人们没有花时间仔细考虑这个问题，因为大家认为答案简单明确——与热量摄入与消耗不平衡有关。
热量单位（译者注：营养学中常用卡路里为单位，国内热量的法定计量单位为焦耳）用来衡量机体日常活动需要消耗的能量，如呼吸、生成新的骨骼肌、血液运输或其他新陈代谢活动。从食物中摄取的能量有些被转化为脂肪。热量摄入是指我们从食物中摄入的能量，而热量消耗是指个体进行各种新陈代谢活动所消耗的能量。
一般认为：当摄入的热量超过消耗的热量时，体重增加；吃得太多而运动太少会导致体重增加；过多热量导致体重增加。这些“真理”似乎是不证自明的，不需要怀疑它们的正确性，然而真是这样吗？
直接原因与根本原因
热量摄入过多固然可能是体重增加的直接原因，但不是根本原因。
直接原因与根本原因的区别是什么？直接原因是直接造成体重增加的原因，根本原因是导致事物发生变化的根源。
以酗酒为例。酗酒的原因是什么？直接原因是饮酒过量。这是不可否认的事，但显然不能解决问题。直接原因和造成的后果听起来就是一回事——酗酒意味着“饮酒过量”。但是，根据直接原因制定的治疗方案即减少饮酒量，这个方案起不到什么效果。
让人真正感兴趣的关键问题是酗酒的根本原因是什么，这包括以下方面。
- 对酒精上瘾。
- 酗酒家族史。
- 来自家庭的压力。
- 容易上瘾的个性。
我们有病看医生时，医生一定是从根本原因而不是直接原因入手开具药方的。理解根本原因才能进行有效治疗，如对酗酒者进行康复治疗，寻求社会各界的帮助。
再举一个例子。飞机为什么会坠毁？直接原因是“飞机的上升动力不够，无法对抗重力”。这句话绝对是正确的，但没什么用。以下可能是飞机坠毁的根本原因。
- 人为操作失误。
- 机械故障。
- 恶劣天气。
理解根本原因才能有效解决问题，如提高飞行员的训练水平，或制定更严格的维修制度。“提升飞机动力，对抗重力”（如扩展机翼，提升引擎动力）这样的建议对降低飞机事故率起不到起任何效果。
这一思维方式可以扩展到所有情况，例如为什么这间屋子这么热？
直接原因：传入房间的热量大于房间散失的热量。
解决方案：打开风扇通风。促进房间内热量的散失，加速房间向室外散热。
根本原因：空调温度设置得过高。
解决方案：关掉空调（制热模式）。
为什么船只下沉？
直接原因：船只的重力大于浮力。
解决方案：减轻船体重量，使之所受的重力减小。
根本原因：船体上有一个大洞。
解决方案：修补船体的大洞。
在上述情况中，针对直接原因制定的解决方案既没有意义也不能解决问题。相比之下，针对根本原因制定的方案更合理，可行性更强。
这种推理也同样适用于分析肥胖症。体重增加的原因是什么？
直接原因：摄入的热量比消耗的热量更多。
如果摄入的热量比消耗的热量多是直接原因，那么不用说，肥胖症的根本原因就是“个人的问题”。选择吃薯片而不吃花椰菜是个人问题，选择看电视而不是运动也是个人问题。照这样推理下去，肥胖症就不是一个值得研究和探讨的医学问题，而是个人问题，是性格缺陷。我们现在先不探讨导致肥胖症的根本原因，而是将问题转化为：吃得太多（暴饮暴食）和/或运动太少（懒惰）。
暴饮暴食和懒惰是*宗罪七**中的两宗。因此，一般认为肥胖症是由“个人因素”造成的，是“自我放任”的结果。这给我们造成一种错觉，认为这就是肥胖症的根本原因。在2012年举办的一次网上投票1中，61%的美国成年人认为“肥胖症流行的原因是饮食习惯不良和缺乏运动”。因此，肥胖症患者受到歧视，我们对他们既同情又反感。
然而，只需简单分析就能发现这个论断并不成立。在青春期启动前，男孩和女孩的体脂率基本相同。青春期后，女性的平均体脂率比男性高近50%。但事实上，男性摄入的热量比女性多，那么青春期后为什么会出现这种转变呢？
肥胖症的根本原因是什么？这不是个体的问题，也不是性格缺陷。女性并不比男性吃得更多或者更懒。因性别不同，男女的激素水平也不相同。不同的激素组合很可能促使女性将更多的热量转化为脂肪，而不是将其消耗掉。
怀孕也可使体重明显增加，造成这一现象的根本原因是什么呢？显然，这又与激素水平相关。怀孕，而非个体因素导致激素水平发生变化，从而使体重增加。
由于没有正确理解直接原因和根本原因，我们以为解决肥胖问题的方法是摄入更少的热量。“权威专家”都同意这一观点，美国农业部2010年发布的《美国膳食指南》强烈建议：“控制热量摄入，保持健康体重。”美国疾病控制中心2建议肥胖症患者控制饮食，加强运动。美国国家卫生研究院印发的小册子则指出，“为了保持健康体重”，人们要控制每天摄入的食物和饮料所含的热量，增加运动量。3
所有这些建议都指向那条著名的减肥建议——“少吃多运动”。这也是“肥胖症专家”爱用的语句。但奇怪的是，如果我们真的理解肥胖症的原因及治疗方法，而且花费数百万美元进行宣传和治疗，那么，为什么人们还是越来越胖？
肥胖症流行现象分析
我们并不总受热量的迷惑。在整个人类历史中，肥胖症患者并不多见。过去人们用传统方式烹饪，即使在食物充足的年代，这种饮食也不容易让人长胖。然而随着文明的发展，肥胖人群的数量越来越多。许多人推测肥胖的原因是摄入糖和淀粉中的精制碳水化合物。低碳水化合物饮食的创立者是简·安瑟米·布理勒特-萨瓦林（1755—1826）。他在1825年写过一本颇有影响力的教科书《味觉的生理基础》。他在书中写道：“肥胖的第二个主要原因是摄入面粉和淀粉类物质，它们是人类日常营养的主要来源。正如我们曾经提到的，不管你是否愿意，以淀粉类物质为主要食物的所有动物都长脂肪。这是一条普遍规律，人类也不例外。”4
食物所包含的营养物质主要分成三大类：脂肪、蛋白质和碳水化合物。事实上，我们吃的大部分食物的主要成分都是这三类营养物质，而微量营养元素在食物中所占的比例很小，它们包括维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E和维生素K，还包括铁、钙等矿物质。淀粉类食物和糖都是碳水化合物。
几十年以后，一位从事殡葬业的英国商人威廉·班廷（1796—1878）再次发现精制碳水化合物能令人肥胖的特性。1863年，他写了一本小册子《论肥胖的公开信》。这本小册子被普遍认为是世界上第一本膳食指南。他的经历确实与众不同。威廉小时候并不胖，也没有肥胖家族史。然而在30多岁时他的体重开始增加。一开始体重增加得并不明显，一年增加1～2千克。但在62岁时，身高1.65米的威廉的体重已达到92千克。从现在的标准看，这个体重还不算什么，但在当时看来他已经是个大腹便便的胖子了。因为不满意自己的体形，他向医生寻求减肥之道。
开始时他尽量少吃一点，但结果只是感觉更饿，更糟的是体重并没有降低。后来他加大了运动量，在家附近的泰晤士河上划船。当体能改善后，“他的胃口大开，开始暴饮暴食5”。他的体重还是没有减少。
最后，他的外科医生建议他换一种减肥方法。由于含糖和淀粉类的食物会让人增肥，面包、牛奶、啤酒、甜品和土豆这些以前他经常吃的食物都不能再吃了。（今天我们将这种饮食方法称为低精制碳水化合物节食法）。威廉·班廷的体重下降后没有反弹，而且减肥后他感觉非常好。应大家的要求，他写下了这本著名的小册子。他认为体重增加是因为进食过多“能致人肥胖的碳水化合物”。
在20世纪的大部分时间里，低精制碳水化合物节食法成为肥胖症的标准治疗方案。一直到20世纪50年代，这都是常规的减肥建议。如果你问祖父母引起肥胖症的原因，他们不会和你讨论热量摄入的多少，而是告诉你少吃甜食和淀粉类食物。常识和科学实验都能证明这个结论的正确性。那时候的人们不需要所谓的营养学专家和政府发布的膳食指南。
20世纪早期，罗伯特·休·罗斯出版了一本著作《用你的方式吃出健康》。这本书被视为提出了“科学的体重控制体系”。这时人们开始计算每天的热量摄入。美国人卢卢·亨特·彼得斯博士于1918年撰写了畅销书《饮食和健康：热量的重要性》。彼得斯是一位医生，同时也是一位专栏作家。赫伯特·胡佛是美国当时的食品管理局局长，他是热量计算的拥护者。彼得斯博士建议肥胖人群从禁食开始，一到两天时间不吃任何食物，然后严格保证每天摄入热量不超过5000千焦的食物。禁食建议很快被大家忘记，计算食物热量的做法却延续了下来。
20世纪50年代，公众开始注意到心脏病的“发病率越来越高”。看似健康的美国人心脏病发作的案例逐年增多。事后看来，其实心脏病的发病率并没有那么高。
疫苗和抗生素的发明以及公共卫生事业的发展，使美国的医疗卫生状况发生了巨大的改变。以前足以致命的疾病（如肺炎、肺结核和胃肠道感染）都有了治愈的方法。而心脏病和癌症的死亡风险在上升，这引起公众的一些误解（见图1.16）。
图1.1 1900年与1960年美国人死亡风险比较
1900年到1950年期间，预期寿命的延长让人们对冠状动脉疾病有了更深入的了解。对白人男性来说，1900年的预期寿命是50岁，1950年达到66岁，1970年将近68岁。7
如果人们没有死于结核病，那么随着寿命延长，心脏病发作的概率就会增大。目前人们第一次心脏病发作的平均年龄为66岁。850岁男性心脏病发作的可能性远比68岁男性低。因此，预期寿命延长是冠心病高发的必然结果。
所有精彩故事中都有个大反派，食物中的脂肪就充当了这个角色。人们认为食物中的脂肪升高了血液中的胆固醇水平，血液中的脂肪类物质被认为可能引起心脏病。医生们很快就开始推广低脂饮食。在人们的巨大热情的影响下，虽然这一说法没有经过科学严谨的论证，膳食脂肪渐渐被妖魔化。
这里有一个问题，当时人们还没有意识到。三大营养物质为脂肪、蛋白质和碳水化合物，减少食物中脂肪的摄入量意味着要用蛋白质和碳水化合物代替脂肪。许多高蛋白食物（如肉和牛奶）也富含脂肪，很难在减少脂肪摄入量的同时增加蛋白质的摄入。
因此，如果减少食物中的脂肪摄入量，那么碳水化合物的摄入量一定会增加，反之亦然。在发达国家，人们摄入的都是精制碳水化合物。
低脂饮食=高碳水化合物饮食
这种情况有一个重大的认知误区。精制碳水化合物不可能在有益（因为脂肪含量低）的同时又有害（因为这种饮食会让人变胖）。大多数营养学家不再认为碳水化合物会让人变胖，反而认为热量摄入过多才使人发胖。在没有证据或者先例的情况下，人们武断地认为摄入过多热量引起体重增加，而肥胖不是由某些食物引起的。脂肪被描绘成食物中的大反派，将其归咎为造成肥胖的原因。热量摄入/消耗理论逐渐代替了“碳水化合物致人肥胖”的说法。
并非所有人都接受这一理论，其中最著名的反对声音来自英国营养学家约翰·尤德金（1910—1995）。尤德金的研究方向是饮食和心脏病，他发现饮食中的脂肪和心脏病没有关联，认为导致肥胖和心脏病的主要因素是糖。9，101972年他出版了一本著作《纯净、洁白而致命的糖》，成功地预见了糖的致命危险。到底是膳食中的糖还是脂肪对健康不利，科学界曾爆发过激烈的争论。
膳食指南
1977年这场争论终于有了定论，但这并非由于科学界达成了共识或者出现了新的研究发现，而是因为政府颁布了一项法令。美国参议院营养与人类需求专题委员会前主任乔治·麦戈文召集有关人士开展了一场审议，经过几天讨论后，他们认定饮食中的脂肪对身体有害。他们不仅认定饮食中的脂肪会引起心脏病，还认为它会导致肥胖，因为脂肪属于高热量食物。
审议结束后，该委员会发布了小册子《美国膳食目标》。全美国乃至全世界的人很快都听从了这位政客提出的营养学建议，它颠覆了传统的营养学观点，政府机构第一次进入普通民众的厨房。以前都是妈妈告诉我们该吃什么和不该吃什么，但从那时起，美国政府成为了营养学导师。这位政客还说：“少吃脂肪，多吃碳水化合物。”
那本小册子还提出了一些特定饮食目标。
- 增加碳水化合物摄入量，使其在每日摄入的总热量中的占比达到55%～60%。
- 将脂肪提供的热量占每日摄入的总热量的比例从40%降到30%，而且饱和脂肪的摄入量占总脂肪摄入量的比例不超过1/3。
尽管没有科学依据，但之前被认为会“导致肥胖”的碳水化合物华丽地变身成为与肥胖无关的食物。这本小册子将糖和精制谷物描绘成对人完全无害，却忽略了它们可能带来的问题。此后这两种食物被洗白，获得了与全麦谷物一样的健康地位。
这种说法有科学依据吗？这没那么重要。它已成为营养学的正统观念，其他观点就是离经叛道，持不同观点的人会被取笑。发行量巨大的1980年版《美国膳食指南》就采用了麦戈文的观点，营养学界的主流观点自此永远改变。
《美国膳食指南》现在每5年更新一次。在上述理论的指导下，该指南阐述了食物金字塔的概念，但这是没有科学依据的。指南中提到金字塔底部的食物是面食和土豆，“我们应该每天食用”，但在此之前人们认为减肥时应该避免吃这些食物。1995年美国心脏学会（AHA）发行了一本小册子《美国心脏学会推荐饮食：健康美国人饮食方案》，其中提到我们应该进食6～7份“面包、谷物或低脂低胆固醇的淀粉类蔬菜”，饮用“混合型果汁、碳酸饮料”。啊！白面包，再配一杯软饮料，这真是一顿完美的晚餐！真要感谢美国心脏学会！
进入这个勇敢的新世纪，美国人民按照营养学界的权威说法，自觉少吃脂肪、红肉、鸡蛋和碳水化合物。当医生建议人们戒烟时，美国的吸烟率从1979年的33%降为1994年的25%。当医生建议人们控制血压和血脂时，高血压患者的人数下降了40%，高血脂患者的人数下降了28%。当美国心脏学会建议人们多吃面包多喝果汁时，人们也会照办。
糖的销量必然呈上升趋势，1820年至1920年加勒比地区及美国南部开发了大批新的甘蔗种植园，糖的产量增加。1920年至1977年，糖的产量进入平台期。尽管1977年出版的《美国膳食指南》明确指出要“控制糖的摄入量”，到2000年为止糖的销量仍持续增加。我们一直在谈论脂肪，现在将视线移开，人们会注意食物是否带有“低脂”“低胆固醇”标志，但没有人注意其中的含糖量。加工食品制造商敏锐地捕捉到这一点，为了改善食物的味道，加工食品时往往会加大糖的用量。精制谷物消费量增加了近45%。由于北美地区销售的大多是精制碳水化合物，人们食用了越来越多的低脂面包和其他面食，而不是花椰菜和羽衣甘蓝。11
成效显著!1976年至1996年间，每日摄入的脂肪中所含的热量占摄入的总热量的比例从45%降到35%。黄油的摄入量减少了38%，动物脂肪的摄入量减少了31%，鸡蛋的摄入量减少了18%，而谷物和糖的摄入量则相应增加。
到此为止，低脂饮食还很流行，但完全没有得到科学验证。人们不知道低脂饮食会对健康产生什么样的影响，但人类自认为比“自然母亲”更聪明。因此，我们远离自然界提供的脂肪，选择低脂精制碳水化合物（如面包）。具有讽刺意味的是，直到2000年美国心脏学会还认为低碳水化合物饮食对身体有害，无视历史上人们从1863年就开始沿用这种饮食方法。
结果如何？心脏病的发病率肯定不会如预期般降低。但可以肯定的是，主动改变饮食习惯无意间造成了另一个现象，即肥胖症发病率升高。肥胖症患者（身体质量指数大于30）的数量几乎正好是从1977年开始显著上升的，如图1.2所示。12
图1.2 美国成年人（20～74岁）中肥胖症患者和超级肥胖人群的比例
图1.2中肥胖症患者的比例突然上升的时间几乎正好与美国官方认可低脂高碳水化合物饮食的时间吻合。这只是一种巧合吗？也许是我们的基因构成错了。