心血管毒性可引起胸闷、胸痛、咳嗽、血痰、呼吸困难、下肢水肿、头晕黑朦等症状。但部分患者可能仅出现cTnT、LVEF等指标异常，而无明显症状。
01 常见原因
☹ 原有疾病控制控制不佳：
比如高血压、冠心病、慢性心功能不全、心律失常等。
在长期焦虑、感染、活动量增大、注射药液过快等因素，会直接或间接加重心脏负担，导致心功能受损的症状显著。
☹ 治疗的毒副作用：
● 放疗：放疗诱发心脏病的危险因素主要包括前胸或左胸照射、高照射剂量(累及>30Gy、每天>2Gy)、年轻患者(<50岁)，以及缺乏屏蔽措施、采用简单放疗技术。
● 化疗：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、蒽环类（比如，多柔比星、表柔比星）、氟尿嘧啶类（比如，5-Fu、卡培他滨）等
● 靶向治疗：贝伐珠单抗、安罗替尼、克唑替尼、阿来替尼、达拉非尼、曲美替尼、曲妥珠单抗等
●免疫治疗：帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗等
02 危险因素评估
有危险因素的患者须警惕心血管毒性，并且应根据风险分层决定抗肿瘤治疗策略（用药种类、剂量、剂型等）。
同时，医生会根据风险分层决定是否需要应用心血管保护药，明确相关检查频率、停药时机。
心血管危险因素一般包括：
● 潜在心血管毒性的治疗
包括上述各类治疗，特别是联合治疗时，比如中等剂量蒽环类药物+左胸部放疗/曲妥珠单抗。
● 心血管病史
心衰、冠心病、严重心律失常、限制性心肌病等。
● 基础疾病
高血压、糖尿病、高血脂、慢性肾病、血栓性疾病等。
● 不良习惯
吸烟、酗酒、肥胖（BMI>28）、久坐等。
● 年龄因素
<18岁或≥65岁。
● 基线心脏标志物异常
肌钙蛋白cTnT/I、BNP/NT-proBNP（脑钠肽/N端脑钠肽前体）升高。
03 指标监测
A. 超声心动图 UCG
重点观测LVEF(左心室射血分数)、GLS（整体纵向应变）这两个指标。
LVEF通过超声心动图评估，是指心脏跳动一次泵出的血液量占心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50~70%。LVEF过低代表心脏排血量不足，身体各个器官将会面临缺血缺氧的状态。
GLS与壁应力、胶原合成和舒张功能障碍有关，相比LVEF更加灵敏，利于发现早期亚临床心肌损伤。
B. 心电图 ECG
主要用于观察各类心律失常、心肌缺血等情况。
C. 脑钠肽(前体) BNP/NT-proBNP
主要由心脏分泌，受心室负荷和室壁张力的影响。BNP/NT-proBNP升高与心衰密切相关。
D.
肌钙蛋白T/I cTnT/I
肌钙蛋白位于肌细胞中，参与收缩和舒张的调节。
当心肌细胞发生损伤时，细胞内的肌钙蛋白便会释放入血。肌钙蛋白升高常提示心肌缺血、心肌梗塞。
E.
心肌酶
CK/CK-MB（肌酸激酶/同工酶）、LDH（乳酸脱氢酶）、AST（谷草转氨酶）等。
其中CK-MB有利于早期发现心肌梗死，同时也能用于发现房颤、心包炎等心脏疾病。
但需要注意，这类标志物升高也可见于肝肾疾病、骨骼肌损伤、肿瘤疾病本身、术后等情况。
E.
血管超声
肿瘤患者血液高凝状态，超声可用于评估血栓性疾病，比如下肢静脉血栓。
同时可结合PT（凝血酶原时间）、D二聚体、APTT（活化部分凝血活酶时间）等凝血指标预测血栓风险。
04 心血管毒性的预防
A. 适当限制药物剂量
由于个体差异，没有绝对的“安全剂量”，在全程密切监测下调整剂量。同时，避免具有心*毒脏**性的多种药物同时使用。
B. 改变给药方式
紫杉醇可以减少蒽环类药物的清除，增加心血管毒性风险。两种药物联合使用时，顺序为“蒽环类”→“紫杉醇”。
C. 改变剂型
脂质体制剂可以提高药物在肿瘤组织的浓度，而减少期在骨髓、心脏等正常组织中的分布，从而提高心脏安全性（仍有待更多研究证实）。
D. 替代药物
雷替曲塞是特异性胸苷酸合成酶*制剂抑**，可减少心血管毒性代谢产物堆积。应用氟尿嘧啶类药物出现心血管毒性时，可以考虑雷替曲塞替代。
E. 心血管保护药物
右雷佐生：是蒽环类药物的特异性解毒剂，可降低心衰风险，并且不影响抗肿瘤治疗疗效、不增加死亡风险。首次应用蒽环类药物前建议使用右雷佐生，预防心*毒脏**性。
他汀类药物：可以减少蒽环类药物所致的心衰发生率。他汀类药物（比如阿托伐他汀）也用于高血脂、冠心病的治疗，可以降低冠心病的死亡率和心梗发生率。
ACEI/ARB、β受体阻滞剂：可扩张血管、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、缓解心肌缺血，能预防蒽环类化疗和抗HER-2-靶向药的心血管毒性，同时也是高血压、心衰、心肌梗塞的主要治疗药物。ACEI/ARB（血管紧张素转换酶*制剂抑**/血管紧张素受体阻滞剂）包括依那普利、坎地沙坦等；β受体阻滞剂包括美托洛尔、比索洛尔等。
其他：其他药物的心血管保护作用尚缺乏高级别循证医学证据，仅在小样本分析和个案报道中发现一定的预防作用。包括辅酶Q10、维生素C/E、N-乙酰半胱氨酸、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等。
F. 放疗预防
采用DIBH训练（深吸气后屏气）或呼吸门控技术，减少呼吸运动对定位的干扰；采用IMRT（调强放疗），或TOMO（螺旋断层放疗）、质子放疗等先进放疗技术。
05 改善心功能
接受抗肿瘤治疗前，需要进行LVEF评估，明确患者既往心血管疾病和各类基础疾病情况。
出现心血管毒性时，谨慎选择是否继续抗肿瘤治疗，同时应用心血管保护药物改善预后，包括上述预防用药，以及ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**）、SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）*制剂抑**、利尿剂（针对心衰/水肿）、抗心律失常药、糖皮质激素/免疫*制剂抑**（针对免疫治疗毒性）、介入治疗（针对冠心病）、抗凝药（针对血栓疾病/冠心病）等。
★LVEF<40%；LVEF<50%且下降≥10%；已有明显不适症状
建议暂停抗肿瘤治疗，在肿瘤心脏病MDT团队的权衡下决定后续方案。如因抗HER-2靶向药导致停药，4周后复查LVEF恢复50%医生可考虑重启治疗，同时应用心血管保护药。
★LVEF<50%且下降<10%；LVEF≥50%且下降≥10%；GLS下降>15%
肿瘤心脏病MDT团队指导下继续治疗，同时应用心脏保护药物。每1~2个治疗周期复查LVEF、BNP、cTnT/I等指标，密切相关症状和体征。
★LVEF≥50%且下降<10%
表明心功能良好，耐受度佳，可以继续进行抗肿瘤治疗。
★cTnT/I升高
应用心血管保护药物，结合心电图、心肌酶等指标，必要时进行血管造影等检查明确有冠状动脉异常/心肌缺血。
无症状的情况下，根据cTnT/I升高程度、LVEF、GLS等指标决定是否继续用药。
06 随访管理
在治疗过程中，随访方式与患者危险因素、治疗方案有关。高风险人群接受抗肿瘤治疗时需要更加频繁的监测。
抗肿瘤治疗完成1年后进行心血管风险评估，包括，血压、血脂、血糖、BNP、心电图等；以后每5年进行超声心动图检查。高风险人群适当增加频率，低风险人群可在新发心血管症状/体征后再行相关检查评估。
如果治疗过程或治疗结束后出现相关症状，及时到医院规范诊治。
☑心血管风险-低危患者随访方案：
☑心血管风险-中危患者随访方案：
☑心血管风险-高危患者随访方案：
07 日常注意事项
★戒烟酒，健康饮食，保证充足营养。
★高风险的患者每3个月需要进行心血管检查，包括心电图、标志物（肌钙蛋白、BNP等）、超声心动图等。
★按医嘱使用降压、降糖、降脂或抗心衰等药物，用药剂量、频率不要随意更改；在控制原有慢性病的同时，也可以作为心血管毒性的预防或治疗措施。
★体能状况和心功能良好的患者，每周至少进行一次有氧运动，以提高心功能储备。
★可以使用电子血压计，居家每日监测血压、心率；出现胸痛、心慌、黑朦、脚肿、呼吸困难等心功能下降的表现时，要及时告知医生。