【导读】一位男性患者2年前在某著名省医院完成了“漏斗胸”手术，术后患者认为手术失败，没有任何效果。患者于近日来我院就诊，经检查发现，该患者准确诊断应该是沟状胸而不是漏斗胸。诊断存在严重问题，必然会导致治疗出问题，这是其第一手术失败的根本原因。另外，再加上第一次手术技术应用不当，促成了手术的最终失败。
今天（2018年4月23日）我们对一例沟状胸手术失败患者实施了第二次手术，手术圆满成功。
该患者为男性，19岁，2年前在某著名省医院接受了手术治疗。术前患者抱有很高的期望，医生也宣称可以完全消除畸形，但术后的结果却让患者失望。他说“除了胸口多了4条伤疤和一个脓包外，外观没有任何变化”。患者说话时非常激动，并声称“遇到了一群草包。”
关于患者是不是遇到了草包的问题我不大清楚，而事实表面，至少那不是大师的杰作。如果真如他所言，“外观没有任何变化”的话，他说的一切都应该如实，那该是一段撕心裂肺的经历。此患者很不幸，5岁死了娘，后来父亲又离开人间，此后再遇到这样的倒霉事，他的悲愤与无奈可想而知。
接诊后我给他做了全面的体检。他的前胸壁有明显的凹陷畸形，而此凹陷不同于一般的漏斗胸。凹陷呈横行沟状，累及两侧胸壁（图1,2,3）。右侧胸壁有两条手术疤痕，正中一条疤痕，左侧胸壁有另外一条手术疤痕。左前胸壁有一4X4cm大小的包块，包块表面皮肤色素沉着，按压有明显的波动感，深部达肋间。双肺呼吸音稍低，未闻及心脏杂音，脊柱轻度侧弯。
图1，前胸壁术前形状。凹陷为沟状，可见陈旧性手术疤痕和左前胸壁的脓包。
图2，右侧面观：典型的沟状凹陷，可见两处陈旧性手术疤痕。
图3，左侧面观：典型的沟状凹陷，可见一处陈旧性手术疤痕。
术前行X线检查：正位片提示胸壁内有钢板一条，钢板位置倾斜，脊柱轻度侧弯（图4）。侧位片提示前胸壁下部局部凹陷，钢板位置偏斜（图5）。行CT检查：可见胸壁内钢板影。横截面未见明显凹陷，但不同水平前后径明显不同（图6-10）。三维重建提示钢板影，前胸壁凹陷畸形（图11,12，13）。心电图及腹部超声检查未发现异常。
图4，X线检查：正位片提示钢板斜位，左侧高，右侧低，位置跨越两个肋间，脊柱轻度侧弯。
图5，X线检查：侧位片提示前胸壁下部局部凹陷，钢板位置偏斜。
图6，CT横截面图：可见钢板伪影。
图7，CT横截面图：左侧胸壁钢板固定处。
图8，CT横截面图：右侧胸壁钢板固定处。
图9，CT纵切面图：钢板斜位。
图10，CT纵切面图：胸廓两侧不对称，脊柱轻度侧弯。
图11，骨性结构三维重建图：钢板位置倾斜。
图12，胸壁组织三维重建图：钢板融入胸壁软组织。
图13，胸壁组织三维重建图：钢板倾斜，两端融入软组织。
根据临床资料，术前的诊断明确：胸廓畸形，沟状胸术后畸形复发。患者于2018年4月20日入院，经充分术前准备，今天（2018年4月23日）上午实施手术治疗。
麻醉成功后，患者平卧位，双上肢外展。沿两侧胸壁陈旧性手术疤痕切开皮肤皮下组织，寻找体内的钢板，松解周围组织。术中见右侧钢板连同固定板已经陷入胸腔，固定板一端卡在肋间。去除双侧固定板，对钢板做原位塑形后，将其取出。
从左侧切口内向正中游离，探查左侧前胸壁囊肿，切开后，发现有脓液流出（图14）。将脓肿内组织彻底清除，以双氧水和碘伏消毒后，继续其他操作。于右侧胸壁原钢板处下位两个肋间做新钢板隧道。术中见胸膜严重黏连，于胸膜外做隧道，向正中游离至胸骨后。于正中陈旧性手术疤痕处切开皮肤，显露剑突，将剑突切开并牵引。术中见胸骨后严重黏连，对胸骨黏连充分游离后，对前胸壁凹陷部分做整体预塑形。以正中切口为中转站，置放两条钢板导引管，分别将两条弧度适中的钢板放入隧道（图15），充分调整钢板的位置、形状，待获得最佳塑形效果后，对钢板做固定。关闭各切口，手术结束。术后胸廓恢复正常形状（图16,17）。
图14，术中从脓肿局部抽出的脓液。
图15，术中使用的钢板。
图16，术后胸廓恢复正常形状。
图17，术后畸形完全消失。
讨论 此患者前来就诊时，自称患了“漏斗胸”，且从其之前的病历来看，均被当做漏斗胸诊治。这等于犯了一个原则性的错误。从病理特征来看，该患者的凹陷与漏斗胸有很明显的不同（图18），而这样的不同又直接影响了手术的效果。漏斗胸因为周边有较高的胸壁做支点，因此可以用NUSS手术完成治疗。但是，对于沟状胸来说，由于侧胸壁同样位于凹陷的沟底，没有足够的高度，很男担当支点的重任。对于这样的患者，如果依然用NUSS手术实施治疗的话，注定不会有好结果。将沟状胸当做漏斗胸进行治疗，这是第一次手术失败的最主要原因。
图18，沟状胸的CT特征。没有明显的中间凹陷，但不同水平的截面前后径不同。
其次，由外表和各项检查可以看出，第一次手术钢板的放置位置存在很大问题。患者的凹陷位置低，客观上要求钢板放置于凹陷的最底部，但第一次手术的钢板却放到了沟的上沿，且采用倾斜的方式放置，这样的放置如果说有所作用的话，只能在延期塑形的作用下使凹陷显得更深，而根本不可能起到矫正畸形的作用。
其三，钢板数量的问题。一般来说，对于成人的凹陷畸形手术，一条钢板一般都是不够的，至少要使用两条钢板。这一方面来自成人较大的凹陷面积，另一方面则是因为成人较为坚硬的骨骼。这样的病人如果采用一条钢板，往往没有办法获得满意效果。如果放置的位置再存在问题的话，就必然导致手术失败了。
其四，钢板的包埋问题。钢板作为一种异物，当放置于体内后，首先要关注的是切口的愈合，其次是对皮肤的影响。为了避免不利影响，一般要用胸壁肌肉对钢板做包埋。此患者左前胸壁显然没有肌肉包埋，钢板直接位于皮下，导致反复摩擦后形成脓肿。
在第一次手术中，由于对畸形的诊断做了错误的判断，再加上手术的技术存在问题，致使手术最终失败。这样的教训不可谓不深刻。这个患者手术的失败给大家的启示是：
1，千万不要把前胸壁的凹陷一概当做漏斗胸。前胸壁的凹陷除了涉及漏斗胸之外，尚有沟状胸、鞍状胸、单侧胸壁凹陷等畸形，这些畸形与漏斗胸有本质的区别，如果将它们一概当做漏斗胸处理，则一定不会有好的结果。
2，千万不要认为只要放了钢板就能完成矫形任务。很多医生相当然地以为，只要放置了钢板并将其翻转后，就大功告成。这种观点其实非常不负责任。即便对于单纯的漏斗胸，对手术的细节也有相当高的要求。比如钢板的长度、弧度、数量、放置位置、旋转方向、固定部位、固定方式等，都直接关系到手术的成败，任何一个环节处理不理想，都会酿成恶果。所以即便是最简单的漏斗胸手术，也绝对不是一个毫无技术含量的简单手术。
3，千万不要认为NUSS手术是一个治疗凹陷的万能手术。对于单纯的漏斗胸来说，NUSS手术几乎是万能的，但是，对于其他畸形，由于物理的结构基础已经发生改变，这样的畸形根本不可能使杠杆原理发挥作用，于是就必须彻底摒弃NUSS手术才可能获得理想的效果，否则手术一定会失败。
总之，前胸壁凹陷是一类非常庞杂的畸形，凹陷的位置不同，形状不同，需要有不同的认知，而这些认知直接关系到手术的成败。非常幸运，我们很早就认识到了这样的问题，对沟状胸、鞍状胸、单侧胸壁凹陷等特殊畸形进行了专门的命名，并设计了独特的手术方式。我们的经验表明，只有充分认识到各种畸形的差异，并采取个性化的手术方式，才能获得满意的手术效果，否则，就只能被患者指责为“草包”了。
（王文林，专注于各类复杂胸廓畸形手术的外科医生，医学博士，中山大学博士后，工作微信：wangwenlindaifu ，公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi ）