一～五：过敏性疾病定义/发病机制/诊断/鉴别诊断/伴随疾病（见上篇）
过敏性治疗措施：一：针对过敏原的治疗（对因）： ①减少和避免过敏原。②过敏原脱敏治疗（ 脱敏治疗不再以抗过敏物治疗失败为前提）。 二：对症治疗改善症状（对症）： 靶向药阻断过敏及抗过敏药物。
二：抗过敏药物对症治疗（对症）：
1：糖皮质激素 ：
抑制炎症细胞产生和激活减少炎症介质的合成及诱导抗炎物质产生等多种机制，显示出抗炎和免疫抑制作用，是最常用治过敏药物。有短、中和长效之分，可全身（口服、肌肉注射、静脉注射）也可局部用（滴眼、鼻喷、吸入、皮肤外用）。
①滴剂糖皮质激素： 局部点眼适用于严重过敏性结膜炎和病情反复迁延者。
②鼻喷激素： 治疗过敏性鼻炎（AR）最有效药一线药，鼻黏膜局部可达较高浓度，全身副作用小。
③外用糖皮质激素： 特性性皮炎（AD）一线用药。据年龄、皮损性质、部位及程度选不同剂型和作用强度糖皮质激素制剂，快速控制炎症，减轻症状。
④吸入糖皮质激素： 是最有效控制哮喘药物，慢性持续期哮喘首选吸入糖皮质激素。对于吸入大剂量糖皮质激素联合长效β2受体激动剂仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可加小剂量口服糖皮质激素维持治疗。中-重度哮喘急性发作多数情况下需全身用糖皮质激素。
⑤全身用糖皮质激素 ：严重过敏反应救治中可作为二线用药，口服、肌肉和静脉注射糖皮质激素降低发生双相反应或迟发相反应风险。 长期口服糖皮质激素 可引起高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肌无力、诱发或加重感染等不良反应，故尽量局部用而不全身用，特别是长效激素；无论局部和全身系统用短效或中效糖皮质激素，都需密切观察和随访不良反应。
2：抗组胺药（组胺受体拮抗剂） ：
阻断组胺过敏效应 。有滴眼液、有鼻喷雾剂、外用药膏、口服剂型、注射剂型等。口服30 min后开始起效。 第一代抗组胺药 *丙嗪异**、盐酸苯海拉明因中枢抑制作用和心*毒脏**性应用受限。 第二代抗组胺药 氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀低脂溶性降低血脑穿透性，减弱了中枢系统抑制作用，能有效改善鼻痒、喷嚏和流涕等症状，对眼部症状也有效，可缓解皮肤瘙痒、*麻疹荨**、水肿症状。 第三代抗组胺药物， 盐酸左西替利嗪、地氯雷他定。有较强抑制鼻炎变态反应作用且副作用非常少基本没中枢抑制。
鼻用抗组胺药 控制鼻部症状疗效相当或优于第二代口服抗组胺药，特别是在对鼻塞症状的缓解上更为有效 。常用盐酸氮卓斯汀鼻*剂喷**和盐酸左卡巴斯汀鼻*剂喷**。口服和鼻用抗组胺药 均是AR一线用药。 局部应用抗组胺药滴眼 可快速缓解眼部过敏症状。
因抗组胺药不能直接阻止肥大细胞脱颗粒，无法治疗低血压或气道阻塞症状， 更不能替代肾上腺素，不能紧急挽救生命，不是严重过敏首选药，提前用起预防作用。
特性性皮炎（AD） 涉及的炎症介质较多，组胺只是其中一部分，故抗组胺药物对合并*麻疹荨**、过敏性鼻炎AR、过敏性结膜炎疗效较好，对重度AD者的瘙痒症状疗效欠佳。 推荐第一代抗组胺 药短期间断用于因瘙痒、搔抓而 睡眠缺失者 ，第二代抗组胺药用于伴发*麻疹荨**的患者。
对明显季节性和合并过敏性鼻炎AR的咳嗽变异性哮喘者可联合应用抗组胺药物，疗程不少于2周。
3：白三烯受体阻滞剂（LTRA）：
单独用于轻度 哮喘 维持治疗，或与低剂量吸入激素联合用于控制中-重度哮喘。
LTRA弱于鼻喷激素，但对鼻塞改善优于抗组胺药物，尤其适用于伴支气管哮喘的AR者。 抗组胺药和 LTRA 在治疗季节性 AR 时有相似效果和安全性；抗组胺药更适用于白天鼻部症状（鼻塞、清涕、鼻痒和喷嚏）， LTRA 更适用于夜间症状（入睡困难、夜间觉醒和醒来时鼻塞）， LTRA与第二代口服抗组胺药联合应用对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，疗效优于二药单独应用。LTRA与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，疗效优于鼻用激素单药治疗 。
目前证据支持将 LTRA与抗组胺药联合使用治疗*麻疹荨**可能是有益的。 孟鲁司特钠有片剂、咀嚼片、颗粒剂，可用于1岁以上儿童。1~5岁儿童为4 mg/d，6~14岁儿童为5 mg/d，15岁以上人群为10 mg/d。美国食品药品监督管理局（FDA）黑框警告孟鲁司特有严重精神不良反应如兴奋、睡眠障碍和抑郁、自杀意念或行为。日本曾警示孟鲁司特钠有血小板减少症风险，出血倾向包括紫癜、鼻衄和牙龈出血。
4：色酮类药物（肥大细胞膜稳定剂）：
常用 色苷酸钠（又称色甘酸二钠），能抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、白三烯慢反应物等多种炎性介质释放； 抑制感觉神经末梢释放P物质、神经肽A、B等诱导的气管平滑肌痉挛和黏膜水肿；降低哮喘对非特异性刺激的敏感性，减少支气管痉挛发作。 不能直接松弛支气管平滑肌，且不能拮抗炎性介质作用，故对正在发作的哮喘无效。在接触过敏原前7~10 d给药可预防哮喘发作 。色苷酸钠还可减轻重症哮喘糖皮质激素用量。 本类药药理作用较轻被推荐为二线药物用于治疗AR、AD、食物过敏等 ， 本药口服无效，只能外用。 剂型有 滴眼剂、鼻腔喷雾剂、口腔喷雾剂、外用药膏 等。
5：β2受体激动剂：
激动气道平滑肌上β2受体扩张产生支气管，是 哮喘急性发作（气道痉挛）首选药物， 迅速改善哮喘急性发作时呼吸困难和咳嗽症状。
选择性β2受体激动剂 如沙丁胺醇、特布他林、克伦特罗等，非选择性β受体激动剂如异丙肾上腺素和肾上腺素。选择性β2受体激动剂分为 短效（作用4~6 h）和长效（作用12 h） 制剂。沙美特罗、福莫特罗对β2受体选择性更高、作用时间更长。 短效β2受体激动剂又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）2种 。
长效β2受体激动剂与吸入糖皮质激素联合治哮喘效果更好。 常用沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）和布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）。两者有协同获得相当于（或优于）加倍剂量吸入糖皮质激素。
吸入短效β2受体激动剂 可缓解轻、中度哮喘发作，也可用于运动性哮喘预防。如沙丁胺醇吸入后能在5~15 min内起效，并维持3~6 h。急性发作期和重度哮喘发作时因气道痉挛无法正常吸药时应静脉给药。 需注意 ：短效β2受体激动剂应间歇使用，不宜长期、单一、过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应，还可致细胞膜β2受体下调出现耐药。
6：抗胆碱能药物 （又称 胆碱能受体拮抗剂 ）：
药效较β2受体激动剂弱，有短效和长效之分，治哮喘首选给药方式是吸入 ，可选压力定量气雾剂、干粉吸入剂、雾化液吸入。
短效药哮喘急性发作时用，最常用异丙托溴铵， 与呼吸道M受体竞争性结合，舒张气道改善肺功能，还 可抑制黏液腺体过度分泌和减轻气道高反应性 。该药起效迅速，药效持续6~8 h，可与短效β2受体激动剂联用提高疗效。异丙托溴铵吸入给药全身不良反应少。
最常见长效胆碱能受体拮抗剂是噻托溴铵， 解离缓慢可长时间起效。与 M2 受体结合后迅速解离，抑制乙酰胆碱进一步释放，舒张支气管。吸入后起效时间相对较缓慢，药效可持续超过24 h，过去主要用于慢性阻塞性肺病（COPD）治疗。近来也治疗哮喘，尤其是对中-重度哮喘患者，加用长效胆碱能受体拮抗剂可以获得相加的疗效。美国 FDA 批准噻托溴铵用于 6岁以上的儿童和成人哮喘。长效胆碱能受体拮抗剂被推荐用于吸入激素加β2受体激动剂控制不佳的哮喘。 妊娠早期、青光眼、前列腺肥大者慎用。
临床上有用于COPD、重度哮喘的吸入激素+长效β2受体激动剂+长效胆碱能受体拮抗剂三联复合制剂如： 糠酸氟替卡松-维兰特罗-乌美溴铵干粉剂、布地奈德-福莫特罗-格隆溴铵气雾剂，方便重度哮喘患者使用。
鼻用抗胆碱能药 可激活鼻黏膜副交感神经的M1和M3受体刺激鼻黏膜杯状细胞黏液分泌，缓解流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状，是AR二线用药。可用 异丙托溴铵喷鼻剂。苯环喹溴铵 是我国研发的1.1类新药。
7：茶碱 ：
舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用，小剂量茶碱联合激素治哮喘与较高剂量激素基本相同。对吸入糖皮质激素或糖皮质激素+长效β2受体激动剂仍未控制哮喘者，加用缓释茶碱维持治疗。 不良反应 有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等。 多索茶碱 的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。 双羟丙茶碱 作用较弱，不良反应较少。
8：生物制剂 ： 大多是单克隆抗体靶向细胞因子或2型炎症的其他介质：
目前国内仅两种单抗获批：
①奥马珠单抗： 是抗IgE单抗，用于IgE介导过敏病，获批用于成人、青少年（>12岁）和儿童（6~12岁）经吸入型局部糖皮质激素和吸入型长效β2受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中重度持续性过敏性哮喘。（ 奥马珠单抗说明书： 仅供皮下注射，不得静脉或肌肉给药。仅用于治疗确诊为IgE(免疫球蛋白E)介导哮喘者。适用于成人和青少年(12岁及以上)者经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。据基线IgE和体重确定本品给药剂量和频率。给药前，应采用市售血清总IgE测定产品检测患者IgE水平，以确定给药剂量）。
②杜普利尤单抗用于中重度AD： 度普利尤单抗通过与白介素-4（IL- 4）和白介素-13（IL-13）受体复合物共享的 IL-4Rα 亚单位 特异性结合而抑制 IL- 4 和 IL-13 的信号传导。 即 ：度普利尤单抗阻断 IL-4Rα，抑制 IL-4 和 IL-13 细胞因子诱导的炎性反应， 但度普利尤单抗对哮喘的作用机制尚未明确。 可用200 mg或300 mg预充注射器，每2周皮下注射一次，治疗开始时使用负荷剂量。 ③其他生物制剂暂未获批相应过敏性疾病的适应证 。
a. 抗IgE的单抗： 用于IgE介导过敏疾病， 奥马珠单抗 是单克隆抗IgE抗体， 首个获批用于中-重度持续性哮喘生物制剂 。用于12岁及以上中-重度持续性哮喘和慢性难治性自发性*麻疹荨**、国外批准治疗慢性鼻窦炎鼻息肉。治哮喘剂量据体重和总IgE水平，治慢性*麻疹荨**为固定时间和剂量（每4周给药150 mg或300 mg）。 利格利珠单抗 与IgE受体的亲和力更强，可治疗慢性难治性自发性*麻疹荨**。
b. 抗Th2细胞因子拮抗剂（Th2细胞为 辅助型T细胞2，分泌Th2型细胞因子如白细胞介素IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等，属CD4+T细胞，这些细胞因子能够促进Th2细胞增殖，并抑制Th1细胞增殖，同时辅助B细胞活化，发挥体液免疫的作用） ：①IL-4/13拮抗剂度普利尤单抗度 皮下注射抑制白介素-4/白介素-13达到抗炎、止痒。常见不良反应注射部位反应、结膜炎、睑缘炎和口腔疱疹。抑制IL-4和IL-13信号传导，用于12岁及以上不可控的中-重度嗜酸性粒细胞或口服类固醇依赖性哮喘、难治性中-重度AD或成人慢性鼻窦炎鼻息肉。度普利尤单抗对慢性*麻疹荨**、结节性痒疹、接触性皮炎、食物过敏、大疱性类天疱疮、嗜酸粒细胞性食管炎等过敏性疾病也有效。可联合过敏原疫苗脱敏治疗 又称过敏原免疫治疗（AIT） ，亦可联合 口服免疫治疗（OIT） 治疗食物过敏。 ②IL-5单抗及拮抗剂 2017年美国FDA批准了3种抗IL-5单抗作为嗜酸性粒细胞型重度哮喘的附加治疗方法，分别是 贝那利珠单抗 （IL-5Rα拮抗剂）、 美泊利单抗 （IL-5靶向拮抗剂）、 瑞利珠单抗 （IgG4κ单克隆抗体靶向IL-5）。IL-5拮抗剂对其他类型重度哮喘、慢性*麻疹荨**、嗜酸粒细胞性食管炎、AR等也有效。 ③IL-13的拮抗剂 如Tralokinumab、Lebrikizumab对AD有效，IL-31拮抗剂如Nemolizumab、Vixarelimab对AD、痒疹、慢性*麻疹荨**、哮喘等有效。
c.JAK激酶*制剂抑** ：治疗AD新靶点：可选择性抑制 JAK 激酶，阻断 JAK/STAT 通路，JAK-STAT信号通路是近年来发现的一条由细胞因子刺激的信号转导通路，参与细胞的增殖、分化、凋亡以及免疫调节等许多重要生物过程。针对关键细胞因子信号通路如IL-4和IL-13以及它们与IL-4aR的相互作用，常用 托法替尼、巴瑞替尼 等，已被广泛应用于风湿病、血液病和肿瘤，并获得美国FDA批准用于类风湿性关节炎、银屑病、骨髓纤维化和真性红细胞增多症。 JAK*制剂抑**对AD有效，吸入性JAK*制剂抑**对哮喘也有效。JAK*制剂抑**的优点是分子小，可以每天口服一次。 JAK*制剂抑**的不良反应包括免疫抑制、癌症风险增加和肺栓塞等，需引起重视。 JAK激酶*制剂抑** 在AD中选高选择性JAK1*制剂抑**，靶向抑制与AD相关Th2、Th1、Th17、Th22等多种炎症细胞介导的炎症，全面阻断AD异常炎症信号转导，快速强效改善瘙痒症状，快速显著清除皮损。
d. 其他生物制剂 ： ①IL-33和胸腺基质淋巴生成素 （ TSLP）单抗 属于上皮来源的细胞因子拮抗剂，靶向拮抗IL-33和拮抗TSLP。两者都是上皮细胞因子，在T细胞向Th2细胞极化中发挥作用，可用于AD、哮喘、食物过敏等的治疗。 ②针对肥大细胞的生物制剂-酪氨酸激酶*制剂抑**： 伊马替尼、米哚妥林、Avapritinib等，用于治疗系统性肥大细胞增生症。酪氨酸激酶是肥大细胞和嗜碱细胞信号所必需的下游酶。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年5月6日