在临床工作中，小编常常听患者问医生“大夫，这种药物会不会伤害肝啊？”，“我的转氨酶高，可以吃这种药物吗？”实际上大家对肝脏功能不全的认识是有很多误区的。上周小编和大家聊了聊肾功能不全心房颤动（房颤）患者使用抗凝药物的注意事项（参看“肾功能不全房颤患者应用新型口服抗凝药注意事项”），这周和大家一起聊聊肝功能不全患者的抗凝治疗。

一、认识肝脏

肝脏位于右上腹，是人体内最大的实质性器官，也是人体消化系统中最大的消化腺。正常成人肝脏平均重达1.5公斤，相当于体重的2%。肝脏具有以下功能：

1、生化工厂:肝脏参与蛋白质、脂肪、糖类的代谢和合成，同时也是体内多种蛋白和凝血因子的合成场所。此外，大多数药物也需要经过肝脏的代谢排出体外；

2、解毒功能:肝脏也是守护机体的一道重要防线。对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物，肝脏具有生物转化作用，通过新陈代谢将它们彻底分解或以原形排出体外；

3、生成、分泌胆汁:肝细胞每天能够分泌600～1000ml胆汁，协助消化；

4、再生功能:正常肝脏有强大的再生功能，如果切除肝脏体积的70%，剩余30%的肝脏仍然能够满足我们日常的生理功能；

5、其它功能:肝脏还能调节血容量、血糖及发挥强大的免疫功能。

常规评价肝功能的指标有：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（前二者就是我们常说的转氨酶）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）等。

二 、肝功能不全

肝功能不全是指某些病因造成肝细胞严重损伤，引起肝脏形态结构破坏，并使其分泌、合成、代谢、解毒或免疫等功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现。患者可出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜黄，还有食欲不振、恶心、厌油腻、腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状，以及牙龈出血、鼻出血、肝掌、蜘蛛痣等。常见的病因有肝脏感染病毒、细菌、寄生虫等，化学药品中毒，免疫功能异常、营养不良、胆道阻塞、血液循环障碍、肿瘤等。

房颤指南中的出血评分（HAS-BLED评分）中肝功能异常被定义为慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝功能紊乱的生化证据（例如胆红素高于正常上限的2倍，联合ALT转氨酶或碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）。

而对于大多数患者所指的转氨酶轻度升高并不是肝脏功能不全。转氨酶是个比较敏感的指标，少数肝细胞受损就可能引起转氨酶升高，就像我们擦破点皮肤就会感觉疼痛，也会出血，但很快就能愈合，对身体没有影响，甚至不会留下痕迹。肝脏也具有强大的自我修复能力，仅轻度的转氨酶升高在去除损伤肝脏细胞的原因后可很快恢复正常。

三、肝功能不全时如何使用抗凝药物

实际上绝大多数药物都会通过肝脏代谢，因此大部分药物在严重肝功能不全患者中的使用都是禁忌。对于抗凝药物也不例外，最新的欧洲房颤指南中明确指出严重肝功能不全增加出血风险，导致凝血功能紊乱，影响药物代谢，促进药物对肝脏的进一步损害。而且大部分凝血因子都是肝脏产生，因此肝功能严重不全时常常容易合并出血的情况，所以无论是华法林还是新型口服抗凝药在严重肝脏功能不全时都不能使用。事实上，达比加群不需要通过肝脏CYP3A4肝酶系统（其他多数药物代谢的途径）代谢，而利伐沙班约有18%通过肝脏代谢。新型口服抗凝药临床研究中并未发现其对肝脏有额外的毒性，其肝脏损伤风险可能比华法林更低。

最后再来说说肝硬化。肝硬化是临床常见的严重慢性肝脏疾病。肝硬化晚期患者会出现腹水、消化道出血、凝血功能严重紊乱等现象，而转氨酶反而不一定明显升高。所以，肝硬化患者不能仅通过转氨酶或是胆红素等化验指标判断病情或指导用药。对于肾功能不全的患者，我们常用肌酐清除率反映肾脏功能，那么肝硬化患者呢？临床上常用的是Child-Pugh分级，其中*级A**最轻，C级最重。

对于其程度的评估不能仅参考对于肝硬化的房颤患者，指南推荐参考Child-Pugh分级对NOACs的用药进行管理：

大部分仅有转氨酶轻度升高的患者在使用抗凝药治疗时并不需要考虑药物减量的问题，但仍应需要尽可能寻找转氨酶升高的原因（如脂肪肝、酒精性肝病），同时需要监测肝功能变化的趋势，减少药物导致的肝功能损害。对于肝硬化患者，应根据Child-Pugh分级指导用药。

（文中部分图片来自于网络）

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