中国人民解放军总医院心血管内科顶级专家时向民主任的课，讲的很棒❤
题目：房颤的抗凝治疗
课程简介
中国是房颤患病大国，房颤的最主要危害是脑卒中，防止房颤并发症的发生，抗凝治疗尤为重要，那么房颤所致脑卒中的特点有哪些？房颤抗凝治疗机制是什么？房颤抗凝治疗的现状和进展有哪些？中国人民解放军总医院内科临床部心血管内科时向民主任为您详解《房颤的抗凝治疗》。
房颤流行病学特点
中国是房颤患病大国，房颤总患病率为0.77%，其中80岁以上人群发病率则达到10%，高危心脏病患者人群可达30% ，预计全国房颤患病人数约1000万。
中国不同年龄段人群房颤发生率
房颤并发脑卒中
一、房颤的主要危害——缺血性脑卒中
房颤最主要的危害是心房内形成血栓导致脑卒中。非瓣膜性房颤患者并发卒中的风险较正常人高5~7倍。瓣膜性房颤患者并发卒中的风险较正常人高 15～17倍。房颤是除高血压以外缺血性卒中最常见的病因。
二、房颤是卒中发生的独立危险因素
Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍，提示，房颤是卒中发生的重要独立危险因素。
中国心房颤动流行病学研究，对13个省份的14个自然人群（年龄≥30岁）共29,079名进行了调查。结果发现，非房颤人群中的卒中患病率为2.28%，房颤患者则高达12.95%，两者之间有显著的统计学差异（P<0.001），房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高了5倍。这一数与国外的研究数据相一致。
三、房颤卒中的病理生理机制
颤动的心房内形成的栓子脱落后，随血液循环流动至大脑，堵塞了某支大脑动脉的血流，从而造成堵塞动脉相关区域的大脑血液障碍，引起大脑缺血性脑损伤。
四、房颤相关卒中约90%为缺血性卒中
五、从发病机制和患者特点看，缺血性卒中具有如下特点：
1、脱落的栓子堵塞了较大的脑动脉导致栓塞面积更大；
2、房颤相关缺血性卒中的患者年龄较大，合并疾病更多；
3、突然栓塞导致无法形成侧枝循环。
4、上述特点共同决定了房颤相关缺血性卒中的致死率、致残率和复发率均较高。
房颤最主要的并发症就是缺血性脑卒中，其致死率，致残率非常高，因此房颤的临床抗凝治疗是非常重要的。
房颤的抗凝和抗血小板治疗的比较
1、房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异
2、阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限
阿司匹林与安慰剂相比，相对危险度下降19%，但并未达到统计学上的显著性。可见，阿司匹林的抗血小板治疗并未能带来卒中风险的显著下降，预防房颤相关卒中的疗效有限。
3、华法林降低房颤患者的卒中风险达64%
结果发现，经剂量调整的华法林较安慰剂可显著降低房颤患者的卒中风险达64%，远高于阿司匹林的19%。从而证明，抗凝治疗是房颤卒中预防的重要措施。
4、华法林较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%
正是基于房颤相关性脑卒中的病理机制，房颤相关脑卒中需要抗凝治疗。临床研究也证实，房颤相关脑卒中预防时，华法林较阿司匹林的疗效更优。且一项包括8项研究的荟萃分析显示，与阿司匹林相比，华法林使房颤相关脑卒中的风险显著降低38%。
5、真实世界数据显示抗凝治疗可降低房颤患者的缺血性卒中风险
房颤相关评分
1、房颤患者卒中风险评分
中国采用前者：因为中国抗凝药应用的不广泛，所以评分主要是筛查房颤中真正高危而需要抗凝的人。
欧美采用后者：欧美华法林抗凝药应用广泛，所以评分主要是找出房颤中真正不需要抗凝的低危病人。
2、非瓣膜性房颤抗凝治疗的中国专家共识，抗凝治疗是高危房颤患者的首选抗凝治疗药物
3、房颤抗凝出血危险分层方案
中国目前临床常用HAS-BLED评分，且被指南所确认
4、2012年ESC房颤指南对出血风险的推荐意见
房颤抗凝治疗策略
1、华法林的作用机制
2、华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益
3、我国房颤患者的INR控制不佳
4、华法林临床应用的局限性
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗（INR范围2.0~3.0）
缓慢起效/失效
需要常规检测凝血指标
频繁的化验及剂量调整
华法林抵抗
易受食物和药物的影响
5、新型口服抗凝药的独特作用机制引发抗凝治疗变革
6、2014 ACC/AHA/HRS 房颤指南抗栓治疗推荐
7、新型口服抗凝药物药理学性质比较
8、新型口服抗凝药克服了华法林的固有局限
新型口服抗凝药的优点：
稳定、可预测的抗凝效果
不受治疗窗限制
起效迅速
无需常规抗凝
特异性阻断凝血途径
药物和食物与其相互作用少
达比加群150mg较华法林显著降低卒中或全身性栓塞风险35%
达比加群150 mg较华法林显著降低颅内出血风险59%
9、达比加群与其他药物相互作用
达比加群是外流转运体P-gp的底物，联合应用P-gp*制剂抑**，诱导剂或其它影响P-gp的药物会出现药代动力学相互作用
酮康唑，决奈达龙显著增加达比加群血药峰浓度（Cmax）和药时曲线下面积，禁忌与达比加群合用
奎尼丁，维拉帕米，胺碘酮增加达比加群血药峰浓度（Cmax）和药时曲线下面积
10、达比加群酯150mg和110mg两种剂量的应用
总结
1、房颤是导致缺血性卒中的重要原因
2、左心耳内血栓形成及脱落是卒中的主要机制
3、房颤血栓与动脉粥样硬化血栓不同，阿司匹林对其作用有限
4、华法林可有效预防房颤导致的卒中，但其应用率及达标率尚不理想
5、新型口服抗凝药已在广泛临床应用，较华法林具有一定优势
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