文|池大夫
编辑|太湖鲤
由于RSA的病因复杂、发病机制尚未完全阐明，目前西医治疗尚存在一定的盲目性。
复发性流产
复发性流产 （Recurrent Spontaneous Abotion，RSA）是指与同一*伴侣性**连续发生3次及3次以上的自然流产，大多为早期流产，少数为晚期流产。
流行病学调查显示RSA的发病率为0.5％～2％ ，近年来随着环境污染、社会压力不断增加，本病的发病率逐年升高，严重影响社会和家庭的和谐发展。
目前仍有40％～60％RSA患者的流产原因不明，随着生殖免疫学研究的不断深入，认为该类患者是由于母胎免疫耐受受损，母胎对胚胎产生排斥从而导致不良妊娠结局。
但迄今为止这种免疫耐受形成的机制以及原因不明的复发性流产（Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion，URSA）的发病机制尚未完全阐明。
目前西医治疗多以对症治疗为主，包含低分子肝素、阿司匹林抗凝血，糖皮质激素、羟氯喹、环孢素等调节免疫，黄体酮胶囊、优甲乐等补充激素。
粒细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子拮抗剂、免疫球蛋白等生物制剂治疗，由于价格昂贵、疗效尚不确切且存在出血、过敏等不良反应，临床应用受限。
RSA属于中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”范畴 ，通过辨证论治、中医特色治疗等，中医药治疗RSA疗效确切，具有独特优势，临床中已成为治疗RSA的重要手段。
现从RSA的中医病因病机、辨证分型及临床治疗现状等方面综述如下。
中医病因病机
随着研究的进一步深入，现代医者对该病的病机认识颇多。
褚玉霞教授认为RSA的病因繁杂，究其根本在于肾， 肾虚脾弱、气血不足是该病的重要发病机制 。
孕前多次胎堕，且胎堕后情绪障碍、手术等多种因素使机体呈现多虚多瘀状态；孕后易出现脾肾虚弱、热扰胎动。
罗颂平教授认为 RSA病性为本虚标实、虚实夹杂 ，基本病机为肾气虚，血瘀为标，偶兼肝郁、脾虚。
齐聪教授认为脾肾两虚是RSA的基本病机，肾阳不足、脾胃虚弱致气血不足则胎萎不长；肾阴亏虚、虚火妄动则胎动不安；肾气虚损、脾虚气弱系胎无力则堕胎、小产。
杜宝俊教授推崇 从肾、脾、肝三脏论治RSA ，强调应具体判断不同时期RSA的证型。
肾气虚贯穿整个孕期，孕早期以肾气虚为主；孕中早期以脾胃气虚为主；孕中晚期以肝肾阴虚为主。
李淑萍教授认为RSA血栓前状态的基本病机是肾虚血瘀、冲任不固。
夏敏教授认为 RSA合并胰岛素抵抗者以脾肾两虚为本 ，兼有肝郁、湿阻、血瘀。
由此可知，RSA的病机复杂，虚实夹杂，以虚证居多，主要病机是脾肾不足、气血亏虚，兼夹血瘀、痰湿、肝郁，其中以肾虚为本。
RSA的中医证型分布状况研究
通过临床证候分布调查研究发现，肾虚证是RSA的主要证候，与肾主生殖理论相符合，也与诸多医家主张肾不固胎为滑胎的根本观点相一致。
卫爱武等对300例URSA患者进行流行病学调查， 采用聚类分析获得证型分布规律 。
结果提示URSA的主要中医证候是肾虚血瘀证（82.3％），其次为脾肾阳虚证（7.0％）、肾虚血虚证（4.7％）、肾虚内热证（4.0％）、肾虚湿热证（2.0％）。
赵正滢收集313例RSA患者的四诊资料，采用聚类分析、频数分析等得出常见的中医证型依次为肾虚肝郁血瘀证（97例）、脾肾两虚证（47例）、肾虚肝郁证（39例）、肾虚血瘀证（30例），其中肾虚证279例，占89.14％。
于倩、王欢欢等临床调查RSA患者以肾虚证最多，其次为脾肾虚弱证、血瘀证。
武颖等对150例RSA调查发现血瘀证多于肾虚证。
RSA的中医治疗现状
1.中医辨证分型治疗
辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则 ，是确定治则治法的依据。
余晶晶回顾分析了72例RSA患者，总结认为 肝肾虚损型应以补肝肾、养血固冲任为治法 ；
气血两虚、冲任不固型治以益气养血安胎；
脾肾亏虚、胎气上逆型治则固肾安胎、佐以和胃；
气血失调、冲任不固型治则调气血 ，固冲任，安胎元。
王丽珍和郑定对452例RSA患者进行辨证论治，认为气血两虚证以补气固冲、养血安胎为治法；
肾气不足证以补肾安胎为治法；
血热伤胎者予以清热凉血安胎为治法 ，结果显示通过辨证论治，中医药能显著提高妊娠成功率，改善临床症状。
2.中医专方、经方或验方治疗
张锡纯《医学衷中参西录》创建的寿胎丸是治疗RSA的经典名方，临床疗效确切。
近现代众多医者们通过结合经典理论和自身经验总结，临证时常在寿胎丸基础上进行辨证施治，疗效显著。
黄钟燕将180例RSA患者随机分为观察组（寿胎四君饮），对照组（孕康口服液），均服药超过既往妊娠月份或3个月以上，结果显示观察组总有效率优于对照组总有效率。
朱曙明将80例RSA患者分为2组， 对照组予以口服黄体酮胶囊，观察组在该基础上予以当归散合用寿胎丸 。
结果提示观察组临床总有效率优于对照组，观察组中医证候积分明显降低。
提示 当归散合用寿胎丸能改善临床症状 ，提高患者孕酮和人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadoteopin，HCG）水平。
许英等将61例RSA患者分为2组，对照组予以黄体酮＋HCG保胎，观察组在此基础上加用补肾健脾方（黄芪30ｇ、太子参30ｇ、山药15ｇ、白术15ｇ等）。
治疗结果显示观察组成功妊娠率（83.9％）显著高于对照组（59.1％），且观察组临床症状及中医证候评分改善率均显著高于对照组。
现代机制研究发现中药复方在调节免疫、促进蜕膜血管生成、改善高凝状态、改善黄体功能、促进孕酮和HCG水平升高等多方面发挥保胎作用。
区宝珠等将肾虚型RSA患者分为2组，对照组予以寿胎丸、地屈孕酮片、叶酸片、维生素Ｅ软胶囊。
观察组在此治疗基础上加用紫河车，结果显示观察组的中医证候改善率、治疗有效率及活产率均优于对照组，说明 紫河车能有效改善患者肾虚证候，提高妊娠的成功率和活产率 。
3.中医分期治疗
卵泡发育质量影响胚泡质量，进一步影响胚胎着床发育 ，因此诸多医者提倡将RSA的治疗分为孕前调经促进卵泡发育生长、孕后保胎2个阶段。
王大增教授孕前采用补肾固冲、健脾益气为治法，选方泰山磐石散加减，孕后以补肾活血安胎方加减用药，方中用小剂量的当归、丹参补血活血，促进胎盘血供。
张吉金教授创新出以补肝肾为中心的调经治法，月经前半期使用调经Ｉ号方以补肾养血通络，月经后半期以调经Ⅱ号方以补肾助阳，调理半年左右检测卵泡同房。
孕后以补肾养血、固冲安胎为主，选用覆盆子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、桑寄生、川续断、阿胶等。
袁惠霞教授认为RSA的主要病机是脾肾亏虚兼有血瘀， 临床治疗以“预防为主、防治结合”为治疗原则 ，孕前治疗以补肾健脾，益气养血，调固冲任为主，孕后及时保胎。
林玲莉等以补肾为原则，月经第1天服用坤六方、第15天服用坤一方，序贯用药3个月，评估黄体功能，监测基础体温而同房，受孕后予以寿胎丸加减。
4.中西医结合治疗
随着越来越多的RSA病因及发病机制被发现，医者们多采用中西医结合治疗， 使中医辨证论治优势与西医对症治疗结合从而提高临床疗效 。
逯蓓蓓治疗血栓前状态RSA患者研究发现，活血保胎方联合西药的中西医结合疗法对凝血因子及中医症状的改善状况均优于单用西药。
李华等将122例肾虚血瘀型RSA患者随机分为2组，对照组予以地屈孕酮片＋妇科再造胶囊，观察组予以地屈孕酮片＋补肾调冲方，服至孕12周。
结果显示观察组患者保胎成功率优于对照组，地屈孕酮片＋补肾调冲方能显著提高RSA患者血清孕酮与β⁃HCG水平，调节患者Th1/Th2细胞因子平衡，改善微循环障碍。
宋晓捷等将96例URSA患者随机分为2组，对照组采用主动免疫治疗，观察组在此基础上加用胎元饮合寿胎丸加减。
结果显示 胎元饮合寿胎丸能促进Th12/Treg的免疫平衡 ，改善炎症介质水平，明显改善妊娠结局。
5.针灸治疗
针灸疗法通过 刺激穴位，调节机体卫气营血，调整经络、脏腑功能 等从而达到防治疾病作用。
现代研究发现针灸在调节内分泌、免疫、降低血栓形成风险等方面具有积极功能。
目前针灸疗法多用于RSA患者的孕前治疗，同时临床中单用针灸治疗RSA的研究较少。
多以针灸与药物联合治疗，研究发现针药结合治疗通过改善RSA患者机体免疫状况从而改善妊娠状态。
于荣临床应用温针疗法治疗RSA，通过针刺足三里健脾和胃、关元培元固本、外关通经解肌、抑制宫缩预防流产，公孙养血调胞，配以艾灸可助阳以升阳起陷。
刘玉华等研究发现，与单用中药或西药阿司匹林相比， 艾灸三阴交配合活血清热为主 ，兼以益肾、补气、疏肝等中药能提高RSA患者的妊娠成功率。
袁晓兰等将60例RSA患者分为3组， 西医组予以阿司匹林，中医组予以补肾固冲温经为主的针灸治疗 。
选穴中脘、下脘、气海、关元、子宫穴等，中西医结合组采用上述二者治疗方法联合，妊娠后停止治疗。
结果显示中西医结合组更明显地降低RSA患者γ干扰素水平，升高白细胞介素⁃10水平，提高机体免疫力，从而改善患者的妊娠状态。
临证时根据妊娠时间和临床症状选择不同穴位，若治疗先兆流产选穴多集中在四肢，如足三里、外关、行间、三阴交、血海等。
若肾气不足者可酌情针灸腹部穴位 ，如气海、关元等，但大多未进行安全性分析，故治疗过程中应谨慎。
6.中医特色治疗
（1）穴位贴敷
穴位贴敷通过药物贴于皮肤，刺激体表与穴位，在诸多妇科疾病的治疗中疗效确切。
王丽虹和张爱云通过中药穴位贴敷（女贞子、菟丝子、山茱萸、杜仲、桑寄生，加工为粉末，贴敷于双侧涌泉穴、太冲穴）联合心理干预治疗RSA患者。
结果显示该疗法能 改善RSA患者的焦虑情绪，显著提高保胎成功率 。
杨国辉通过60例RSA保胎患者临床治疗研究发现，与单纯口服药物治疗相比，口服药物联合菟丝子软膏穴位贴敷涌泉穴能显著提高RSA患者的妊娠成功率、活产率，提高血激素升幅。
（2）耳穴治疗
耳穴与经络、脏腑有着密切关系，通过刺激相应穴位可调节脏腑功能，运行气血，从而防治疾病。
丁丽青临床研究发现耳穴贴压（心、肝、肾、盆腔等）能使RSA患者的抑郁自评量表、焦虑自评量表评分显著下降，T淋巴细胞亚群数值明显改善。
提示 耳穴治疗能改善RSA患者心理和免疫功能 ，从而改善妊娠结局。
综上所述，众多医者临证时紧抓脾肾两虚是RSA的主要病机，同时根据患者临床症状进行辨证施治。
以补肾健脾为基本治法，辅以疏肝、活血、清热、祛湿等 ，指导口服中药、针灸外治，同时注重身心同治，辅以穴位贴敷、耳穴治疗改善患者不良情绪，临床疗效显著。
RSA从脾肾论治的思考
肾藏精，与女性生殖功能关系密切。
肾精充足，肾气充盛，则胞宫可摄精成孕，促胎生长 。
脾主运化，主统摄，脾胃功能正常则化生气血滋养、固摄胎元。
脾肾为先后二天之本，在生理功能上密切相关，肾阳温煦脾阳，促进脾胃运化功能，脾胃化生气血精微充养先天肾精。
《傅青主女科》曰：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”
《傅青主女科·妊娠》曰：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”
可见，脾肾功能正常则母体气血阴阳调和，胎元稳固， 病理上脾失肾阳温煦，肾失脾化生精微物质充养 ，脾肾两脏功能失调在RSA的发病过程中相互影响，贯穿RSA整个病情。
现代女性 多因劳累过度、房劳多产、饮食不节等损伤脾肾两脏 。
若肾气虚则胞宫封藏失职，肾阴亏则血海不充，肾阳不足则胞宫虚寒，脾虚致气血化源不足，气虚血弱，致胎失所养、胎失所系。
脾失肾阳温煦则运化功能失常，水湿停聚，凝结为痰，内生痰湿，同时气为血之帅，脾肾气虚则血液循行受阻，瘀血内生。
痰湿、瘀血阻滞胞宫胞脉，损伤胎元 。
同时脾肾不足还导致其他脏器功能失调，脾胃化生气血不足致肝失阴血濡养，精血同源，肾精不足，则肝血亏虚，肝失所养，疏泄失常。
加之现代女性工作生活压力较大，气郁明显，气机阻滞，胞宫藏泄失度，孕期则可出现阴道出血、腹痛、妊娠剧吐等症状。
因此 肾虚脾弱是RSA的根本原因 ，同时伴肝郁、痰湿、血瘀等，因此安胎宜先后2ｄ同调，以补肾健脾为主，辅以疏肝、化痰、活血，可在安奠二天汤或寿胎丸基础上进行加减治疗。
中医药防治RSA的现代研究中，以寿胎丸加减治疗为主，但目前研究多集中于医者个人安胎经验总结和临床疗效观察，对于现代机制研究较缺乏。
若今后能深入挖掘方剂的作用机制，同时与临床研究指标相结合，将促进中医药防治RSA科学性的提升。
小结
RSA的病因复杂，发病率逐年增加 ，已成为妇产科常见病、疑难病，严重家庭、社会和谐发展。
众多中医学者对RSA病因病机进行了深入探析。
通过辨证论治、中西医结合治疗、分期治疗、针灸及中医特色治疗等证实中医药治疗RSA具有方法多样、安全性高、临床疗效确切稳定等优势与特点。
RSA治疗可从脾肾两脏出发，重视脾肾两虚在本病中的发病作用 ，通过补肾健脾、培元安胎使机体精血充足，气血调和，胎元自稳。
目前中医药治疗RSA多集中于名家经验总结，对其作用机制研究尚处于探索阶段。
今后可借助现代实验研究技术，同时开展体内、外机制实验，深入挖掘中医药治作用靶点，以便更好地解释中医药治疗RSA的科学性。
