编辑血管性认知障碍（VCI）是脑血管病变及其危险因素导致的血管性脑损伤，涉及至少1个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病（AD）等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。
VCI包含血管性轻度认知功能障碍（VaMCI）和血管性痴呆（VaD）。VaD是VCI范畴中病情较重的群体，患病率为1.26%~2.4%，占所有痴呆病因的12%~20%。
从病史和临床特征来看，VaD大体可分为两大类：
- 急性或亚急性发病，通常有明确的卒中病史，卒中后3~15个月内30%以上患者出现认知损害，9%发生痴呆，随访5年时认知损害患者中44%发展为痴呆；
- 渐进或隐匿起病，通常没有明显的卒中病史，经历轻度认知损害逐渐发展为痴呆，占VaD的36%~67%。
病理生理及分类
脑动脉粥样硬化及血管狭窄导致的脑血流量下降是VCI重要的病理生理基础。神经影像及神经病理研究发现临床上一些无症状脑血管病能导致认知功能障碍，该类别中以脑小血管病（SVD）为主，在病理上以动脉粥样硬化、腔隙性脑梗死、皮层和皮层下的微梗死、脑微出血及脑白质病变为主要特征。脑淀粉样血管病（CAA）导致的微出血、小出血及皮质浅层铁质沉着症是认知功能障碍的发病因素和发生VCI的预测指标。
VCI的分类方式有多种，通常主要根据病因、病理、影像特征和临床病程等方式分类。在临床拟诊VCI时，按认知障碍的严重程度分为轻度VCI和重度VCI，由于VaD一词已广泛使用，仍将其视为重度VCI的同义词保留。
轻度VCI目前还不具备足够可进一步分类的临床证据，暂不做亚型分类。
依据卒中病史及临床病理/影像学特征，重度VCI常见有4种类型：
- 卒中后痴呆；
- 皮层下缺血性血管性痴呆；
- 多发梗死性痴呆；
- 混合性痴呆。
临床诊断与评估
VaMCI患者可以仅仅有记忆力下降主诉，日常生活能力无明显下降或仅有复杂的日常生活能力轻微下降，尚达不到临床痴呆的诊断标准。
VaD诊断首先应符合痴呆诊断标准，且同时具备以下特征之一：
- 急性起病，痴呆发生与脑血管事件具有时间相关性，在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样进展病程；
- 缓慢起病，病情逐渐进展，存在信息处理速度、复杂注意力和（或）额叶执行功能显著减退的证据。
且具备下列特征之一：步态异常、小便*禁失**、人格/性格改变。
2018年最新的血管性认知障碍分类研究共识（VICCS）建议将主要VCI定义为至少1个认知领域的临床显著缺陷，且显著影响到工具性日常生活活动能力。患者的认知衰退逐步发展，记忆力减退不是必要条件，主要表现为执行功能和处理速度受损的症状，另外患者可以表现为词语或视觉内容的延迟回忆缺陷。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》推荐，对可疑VCI患者，应进行完整的神经心理评估，至少评估注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等4个核心认知域。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对识别轻度VCI优于简易精神状态检查（MMSE），已广泛应用于国内外临床实践中，可适用于认知障碍的早期筛查和整体认知评估。
2018年VICCS指出，VCI临床发病一般和脑血管事件有一定的时间关联性，往往和卒中时间同时发生或者在卒中后数月到几年内发生，且具备与临床一致的脑血管病影像学证据。《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》指出，对所有可疑VCI患者，均应进行神经影像检查，首选MRI检查。评估内容至少包括：脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）；脑出血（部位、大小、数量）。推荐使用VASCOG影像学诊断标准。
预防与治疗
大量的流行病学研究证明，高血压、高胆固醇血症、糖尿病等血管性危险因素是VCI的重要致病因素，积极治疗和控制血管性危险因素是预防VCI的重要环节。锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。
VCI的治疗包括药物治疗和非药物治疗。胆碱酯酶*制剂抑**与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。对于VCI合并AD的混合性痴呆，胆碱酯酶*制剂抑**与美金刚也是治疗选项。丁苯酞、尼莫地平、银杏叶提取物、脑活素、小牛血去蛋白提取物等对VCI的治疗可能有效，但还需要更多的临床研究证据。治疗VCI精神行为症状应首选非药物治疗，胆碱酯酶*制剂抑**与NMDA受体拮抗剂对精神行为症状有一定的改善作用，使用抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。
参考文献：
1.中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会,《中国血管性认知障碍诊治指南》编写组.2019年中国血管性认知障碍诊治指南[J].中华医学杂志,2019,99(35):2737-2744.
2.张守字.血管性认知障碍的诊断与治疗[J].中国临床保健杂志,2020,23(2):161-164.
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编辑 | 董晓慧
审校 | 丁慧鑫