病情描述：病人于2019年9月15因黑便入医院检查，做胃镜取活检，活检结果为胃体腺癌，完善腹部增强CT，发现胃体胃壁增厚，胃周淋巴结肿大。
化疗前胃镜报告
通过上面胃镜报告可以看到图2显示胃黏膜溃疡，黏膜皱襞僵硬，范围大概5*3cm，提示周围黏膜堤样隆起，皱襞中断，这些都是恶性溃疡的表现形式。胃镜显示其余食管黏膜，胃角，胃窦，十二指肠黏膜无明显异常。镜下诊断胃溃疡，胃癌可能。遂胃镜过程中在溃疡处取活检，病理诊断腺癌。那么胃癌诊断明确，但是单纯根据这个胃镜报告看不出来具体分期。只能根据范围，肿瘤大小初步判断中期可能大。
那么，要进一步完善其它检查来完成胃癌的分期诊断。需要了解有无远处转移，以及胃壁增厚的范围，胃周围淋巴结转移的数目，位置，制定后续治疗方案。首先需要完善胸部平扫CT及腹盆增强CT，如图。
初次诊断时胸腹CT报告
胸部平扫CT的目的就是了解有无双肺转移，有无胸腔积液及有无明显的纵隔淋巴结转移。甚至双肺有无炎症/肺气肿/肺大泡等基础疾病。该报告显示双肺没有问题。
那么，接下来看腹盆CT报告，为题小弯及胃底胃壁增厚并突破浆膜，说明胃肿瘤范围较大，同时浸润胃壁深度较深，侵透全层，分期胃T4a。同时发现食管下端周围有肿大淋巴结，不除外转移可能。腹盆CT顺便发现十二指肠憩室，不用处理。副脾，常见的脾脏发育异常，对健康没有影响，不用处理。
该患者是外院检查，其实按照标准的胃癌分期检查，还需要完善颈部超声，除外颈部淋巴结转移，需要超声胃镜，进一步明确胃壁浸润深度及胃周淋巴结转移情况（如果没有超声胃镜的话，这部分作用可以由腹部增强CT代替）。
通过以上的基本分期检查，可以做出胃癌的临床分期，cT4aN+M0。属于局部进展期。考虑肿瘤范围广，浸润深，胃周淋巴结肿大，先做新辅助化疗效果可能会更好。
于是给与SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案化疗，分别于9月25日，10月16日，11月20日，12月15日进行了4期化疗。化疗结束一月余复查，胃镜结果如图。
化疗4周期后胃镜报告
胃镜仍能看到病变处溃疡，由于该胃镜报告没有描述范围，所以不容易与化疗前对比，但从胃镜图上反应，效果不是很明显，仍能较清楚显示溃疡位置，但也没有明显增大。再看复查腹盆增强CT情况，如下图显示。
化疗后胸腹盆CT报告
根据CT报告看，仍能明显看到胃壁增厚，根据前后厚度及强化表现看，病变无明显变化。按照RECIST实体瘤疗效评价标准看，该患者化疗的效果属于SD（稳定）。其实，胃底也是化疗有效的一种表现，但也反映出该胃癌类型对该化疗方案不很敏感。因为有化疗敏感的患者，2个周期后胃壁肿瘤明显缩小，甚至有化疗4周期后肿瘤完全缓解（CR），不过这个比例很低。
那么该患者后续如何治疗？
在实际临床实践中，一般有两种处理方案。一是不再考虑继续化疗，手术治疗。一般首选腹腔镜探查，看看有无腹腔转移，如果没有腹腔转移，可行手术切除的话，那么可以直接行根治性全胃切除，同时完成标准的D2胃癌淋巴结清扫，如果有条件的话，术中可给予腹腔热灌注化疗（因为肿瘤突破浆膜，有腹腔转移的风险）。术后根据病理结果，如果癌细胞变性坏死比列低，说明化疗效果的确不好，那么需要更换化疗方案继续化疗，完成围手术期共8周期辅助化疗。
二是更换化疗方案，继续化疗2周期后，看肿瘤是否缩小，争取降期。同时可以选择有效的化疗方案，因为术后化疗的有效性短期内无法验证，因为肿瘤切除后没有了评价的指标。
胃癌化疗
该患者新辅助化疗方案是胃癌目前的一线化疗方案，如果效果不是很明显，说明肿瘤的恶性度比较高，一定程度反应患者预后不太好。换句话说，术后复发风险比化疗效果好的患者要高。但不是绝对，影响患者预后因素很多，这只是其中一个小的方面。对于这部分患者，要充分发挥手术的价值，也就是说手术要尽可能规范标准，无瘤原则，根治原则要掌握好。术中加做腹腔热灌注化疗。