癌痛治疗的“第四阶梯”
癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。大约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有2000万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。
哈医大四院疼痛科主任周华成介绍说，多数癌痛患者经三阶梯治疗原则（口服镇痛药物为主），疼痛缓解率提高；但是，部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食，有药物禁忌，不能耐受镇痛药副作用，服药经济负担过大等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，称为顽固性癌痛或难治性癌痛，在口服给药无效或对止痛药不能耐受的情况下，出现了癌痛治疗的“第四阶梯”有创治疗，为中晚期顽固性癌痛患者带来了新希望。第四阶梯治疗即有创治疗，就是指对癌痛患者通过介入性的手术操作进行止痛治疗，包括破坏性手术治疗和鞘内药物输注系统。
１、周围神经毁损性阻滞：主要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、胸神经、肋间神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。
2、内脏神经毁损性阻滞：交感神经系统和一些慢性疼痛综合征包括癌源性疼痛有相关性。癌症患者的神经性疼痛综合征是由于外科手术,放化疗,臂丛干、腰骶丛的浸润造成的,或来源于上下腹腔的内脏痛。内脏神经丛,腹腔神经丛和奇神经毁损对其均有效。
3、鞘内药物输注系统（脊髓*啡吗**泵）：通过埋藏在体内的电脑输注泵将止痛药物输注至蛛网膜下腔内，作用于脊髓的作用位点达到止痛目的。其贮药泵可置于腹部皮下，蛛网膜下腔的导管可从脊柱经皮下隧道连接至药泵(见图)。鞘内药物输注治疗优势在于，用很小剂量的药物即可达到口服药物的止痛效果。据计算，经此方法*啡吗**输注剂量相当于口服剂量的1/300。因此，与止痛药物相关的不良反应会大大减少，使病人能够耐受更大剂量的止疼药而不影响生活质量。鞘内药物输注治疗可根据疼痛模式的不同而选择不同的输注模式。
4、经皮椎体成形术（PVP）：是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。在椎体肿瘤方面，注入骨水泥后，其机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果，具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。
5、经静脉病人自控镇痛(PCIA)：是利用PCA装置经静脉途径用药，操作容易，使用药物广泛，包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。PCIA起效快，适用范围较广。与传统的肌肉注射镇痛药相比，PCA有明显的优点：在镇痛治疗期间，镇痛药物的血药峰浓度较低，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，减少镇痛治疗时过度镇静的副作用；镇痛效果好；能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异，做到按需给药；减少病人疼痛时等待医护人员处理的时间；减少术后并发症的发生率；提高病人及其家属对医疗品质的满意率，适用于晚期癌症患者的临终关怀治疗。（张名硕）