文|魏医生

编辑|半夏

中医讲究辨病辨证相结合，对于小儿咳嗽变异性哮喘，应当分型论治，分期施治。

小儿咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘 （cough variant asthma，CVA）是儿童慢性咳嗽中最常见的疾病，2012年全国多中心研究提示CVA占全国儿童慢性咳嗽发病病因的41.95%。

近些年来发病率不断上升，其主要表现为咳嗽，以干咳为主，咳嗽持续数周，常在运动、夜间、凌晨和(或)清晨发作或加重。

CVA发病诱因具有多样性， 上呼吸道感染、变应原刺激、剧烈运动、冷空气刺激 等都可诱发疾病或使症状加重。

且疾病发作特点也呈现时间节律性与季节规律性，其在秋冬季节或季节更替时发病率较高。

还存在地域性的特点，笔者在临床随访中发现东北地区冬季CVA发作期的儿童，随家人前往南方温暖湿润的地区后，其咳嗽症状可显著减轻。

研究认为 CVA发病机制与支气管哮喘相似 ，由IgE介导的Ⅰ型超敏反应为本病的主要发病机制，同时也有气道炎症、气道重塑、气道高反应性的表现。

西医学对于CVA治疗多选用小剂量糖皮质激素、支气管扩张剂及白三烯受体拮抗剂等。

此类药物用药时间较长，停药后咳嗽的症状可能会反复，且长期服用可能出现许多副作用，在临床上患儿与家长往往不能坚持医嘱。

中医学对于CVA的诊治有着独特的认识，对于本病的发病特点与症状特点，自古就有“风咳”“痉咳”“久咳”的描述，笔者根据自身临床体会，认为本病当从伏风辨治，现论述如下。

伏风的理论基础

1.风邪的内涵

在中医理论中风邪多从外风和内风来划分，然而无论外风还是内风，首先当 从“风”的属性来认识风邪 。

风的实质是阳气之变动。

《类经》云：“风者，天地之阳气也。”

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳之气，以天地之疾风名之。”

阳气之动即为风，风本无好坏之分 ，但若致人患病，即为邪气，称之风邪。

外风致病，在《伤寒论》中有云：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”

外风之邪中于体表表现出毛孔开泄、恶风、脉缓、汗自出的症状，即为风邪“轻扬开泄”致病特点的归纳。

仲景 以解肌安中、调和营卫为治疗法则，选用桂枝汤来治疗“中风” ，可见仲景对外感风邪致病实质的认识：外风之邪扰乱了人体肌表的营卫之和。

营卫失和，卫气不固腠理，营气不濡肌肤，故见“汗出”“恶风”“瘙痒”等“外风证”。

广义的风邪是指一切外感邪气，但具体来说，风邪本身并无寒热之偏性。

外风之邪使人体肌表营卫失和腠理开泄 ，致使卫外不固，使人更易感寒、湿、燥、热，诸邪气也常与风邪夹杂侵犯人体，故称风邪为“百病之长”。

风夹邪气，使风邪致病症状多样，发展变化迅速，由此归纳为风邪“善行而数变”。

在治疗上，着重对于风邪所夹邪气进行辨证论治， 风寒当辛温解表散寒 ，例如麻黄汤、参苏饮；

风热当辛凉透表，例如银翘散；风燥当轻宣润燥，例如杏苏散、桑杏汤；风湿当发汗祛湿，例如九味羌活汤。

由此可得出结论，外风之邪致病的实质是体表的营卫失和。

在机体内部，无论是热极生风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风，皆为人体内部气血失调、阴阳失衡的表现。

阴阳失衡，或因阳亢，或因阴亏，使阴难以制阳，从而产生妄动之阳气，症见震颤、眩晕、肢体抽搐、痉挛等“内风证”，在《素问·至真要大论》中有言：“诸风掉眩，皆属于肝。”

内风与肝关系密切，或肝经火旺，或肝肾阴虚阳亢 ，皆可阳动化风。

可见，内风证的本质是阴阳气血的失调、逆乱的表现。

故无论内风还是外风， 风邪致病的实质都是机体营卫气血阴阳失衡的结果 。

2.伏风的内涵

伏风首先是一种伏邪。

伏邪的观点最早见于《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温。”指出邪气潜伏体内，逾时而发。

伏风作为广义伏邪中的一种，首先具有着伏邪的发病特点，刘吉人在《伏邪新书》中明确指出邪气留伏的三种情况。

邪气留伏也有着其必要的条件，有学者认为 邪气伏留取决于邪气的性质 ，正气的虚实，和所处的自然环境，而在这三者中起决定意义的是机体正气的虚实。

在《素问·金匮真言论》篇云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”

机体正气充足，气血调和，阴阳平衡 ，即使有邪气伏留体内，也不会发病。

这是对于广义伏邪的总结归纳，而对于伏风而言，风邪留伏，是一种机体状态的描述。

风为阳气之变动，若人体因为：

①疾病失治误治，经久不愈，导致脏腑亏虚，正气不足，气血失调；

② 痰湿、水饮、血瘀等有形之邪阻滞气机 ，影响脏腑功能，使营卫气血阴阳失调；

③先天禀赋不足、或后天饮食情志劳逸等各方面因素造成人体正气虚，自身整体调节气血阴阳气机的能力下降；

④体质禀赋原因阴阳平衡被扰的阈值本就较常人相对较低，自身调节能力不足。

从而使人的整体或局部脏腑长期处于一种营卫气血阴阳不平衡的状态，这种失衡状态下产生妄动之阳气。

但是这种不平衡的状态尚未剧烈到发病或产生症状的程度，且这种不平衡欲要发病的趋势没有被截断或扭转。

但却尚未达到发病的临界值，于是长期潜伏在体内，形成了 欲要化生风邪致病的趋势和倾向 ，这就是伏风。

伏风有以下特点：

①从病因上看，因正气不足，或因体质禀赋原因使机体易于失衡，伏风以机体气血阴阳失衡的内环境为化生基础，从伏邪理论来讲便是“最虚之处，便是邪气容身之所”。

有学者提出久病风邪易潜伏于肺络，也可以从 久病肺脾气虚，气机不畅，阴阳失调，易生伏风 来理解。

②从病机上看，阴阳失衡是个概念上的说法，在机体中“卫”“气”属于阳属性的物质，“营”“血”属于阴属性的物质，这种不平衡状态或许是“阴虚阳亢”，或许是“阴不平阳不秘”。

于是产生了妄动之阳气，即为潜藏欲动之伏风，其发病有着一般风邪的特点，“风动则痒”“风盛则挛”。

发作时可致鼻塞鼻痒、喷嚏、咳喘、瘾疹等症状，且 伏风亦可与寒、湿、热、燥、痰等邪气夹杂致病 。

③从诱因上看，伏风与其他伏邪相似，易受外邪感触而引动发作，究其根本是本就正气不足的机体易受外邪侵扰。

同时 失衡的内环境更被扰动加剧恶化 ，超过发病的临界值，致使伏风发病。

除了外邪引动，饮食、情志等也可诱发疾病，皆与内环境失衡有关。

对这种体质做进一步探讨，此类患儿素体偏虚，阴阳失衡，相较于其他儿童更易感邪使内环境失衡恶化。

且由于先天禀赋的缘故，此类患儿对于某一种或几种归纳为“风邪”的变应原较常人更为易感，且调节阴阳平衡的“阈值”相对较低，故其更易发病。

伏风为儿童咳嗽变异性哮喘发病的宿根

中医古籍中并没有“咳嗽变异性哮喘”病名的记载，但根据其发病的症状特点， 自古就有“风咳”“痉咳”“久咳”的描述 ，在《素问·气交变大论》中有云：“肺金受邪，民病虐，少气咳喘。”

在《太平圣恵方》中有描述：“久肺气咳嗽，涕唾稠黏，上气喘急。”

亦有《婴童宝鉴》云：“小儿客风伤肺即气促。”

其中，《读医随笔·论咳嗽》对于咳嗽变异性哮喘发作症状的描述尤为清晰：“有清晨咳嗽数十声，有咳嗽甚重，入夜尤甚之，不可伏枕者。”

诸医家认识到本病有着 “干咳少痰、病势缠绵、朝暮尤甚” 的特点，并且大都主张从风论治。

而从风论治，此“风”实为何物?

中医学强调辨证论治，辨治咳喘当首辨外感与内伤，若从外感论治本病，外风或夹寒、夹热，外犯体表，侵扰营卫，阻滞气机。

使肺宣降失肃，致使咳嗽 ，那本病当有恶寒、发热，或恶风、汗出、头痛、鼻塞流涕等表证，治疗当解表祛邪，调畅气机，咳嗽不至于缠绵日久。

并且笔者于临床实践中发现，此类小儿外感所致咳嗽在病程中并非以咳嗽为最先发症状，咳嗽多为外感日久逐渐发生，故单纯外风致病并不符合本病的发病特点。

内风致咳，并不贴切， “内风”为人体气血阴阳逆乱的表现 ，邱志楠教授指出“内风为各种病机所引起的与风邪特点类似的一系列症状，为症状概念”。

而伏风本质为一种发病的趋势和身体的亚健康状态，是病因的描述，也是对于“风咳”一类疾病在排除“外感风邪”和“内风”之后从风邪探讨论治的进一步归纳总结。

所以各医家对于本病的从“风”论治，实质上是在探讨伏风理论对于本病指导辨治的可行性。

1.风邪留伏，缠绵不愈

一直以来有医家探讨 “外感风邪，日久伏肺” 这一理论，将风邪看做有形之邪气，但从风邪实质上来看，风为阳气之动，外风是怎么能进入人体潜伏下来的？

所以笔者认为，“风邪伏肺”只是对于外感风邪之后疾病反复不愈全过程表现的一种描述，“因发知受”，从而对于风邪伏藏的一种推测。

从伏风的产生实质上来讲，仍是脏腑内环境的阴阳失衡所致，且小儿由于其生理特点，更易产生伏风。

中医学认为 小儿有“三不足、两有余” ：

肺常不足，肺为一身之藩篱，主卫外之气；脾常不足，脾胃为营卫之气化生之源；肾常不足，肾为一身阳气之根本；故小儿易于感受外邪，且外邪易于入里，传变迅速。

假若小儿外感邪气，邪犯营卫，交争于表，小儿素体正气不足，邪气日久未去，或因邪气强横，迁延入里，使肺气机不畅，宣降失司，功能失常，表现为咳嗽。

医者虽 用解表祛邪、调畅肺气的治法缓解了症状 ，但小儿肺脏功能并未恢复如初，气血阴阳并未调和至正常。

且越是素体虚弱、正气不足的小儿，越难以恢复正常，此时肺脏阴阳失衡，即为伏风潜藏；

若病久及脾者，脾虚酿痰，痰邪伏肺，更阻气机，使肺脏气血阴阳更难以调和，此时机体并未有任何发病的症状，但是体内却是正气虚、阴阳失衡的状态，伏风藏匿其中。

若再感外邪，即使外邪轻触，却能让本就失衡的肺之阴阳一触即溃，肺失宣肃，气机不畅，咳嗽迅速发作，且症状反复，缠绵难愈，即为伏风发作。

2. 禀赋有异，伏风内潜

汪受传教授提出本病的 病机关键为“伏风内潜，肺失宣肃” ，而“内潜之伏风”的深层含义是体质，亦即禀赋。

汪教授认为同年出生的小儿因为 不同天时、地理环境以及父母生活习惯的不同 而带来不同的特异禀赋，这就是中医理论中先天体质的内涵。

“先天伏风内潜”的小儿或因出生节气，或因地理气候环境，或因父母体质及怀胎时的养护，或因家族遗传禀赋，造就其体质的特殊性。

从生理特点上来看便是脏腑、气血、营卫、阴阳的偏性不同，机体维持和调节营卫气血阴阳平衡的能力先天较差、失衡的“阈值”更低，其对于某些“风邪”邪气更为易感。

此类患儿，先天不足，卫外不固，易感风邪，且由于素体正虚， 邪气一触卫表便可使本就脆弱的营卫气血阴阳平衡迅速失衡 ：

营卫失和，则发热恶风，起瘾疹，若夹寒、热、湿邪侵袭肌表，便生湿疹；

肺之阴阳失调，气机失常，宣肃失司，故见鼻塞、喷嚏、呛咳；

若患儿素体脾虚，痰湿较重，痰邪伏肺，发作时痰被风引，痰气交阻，搏于气道，即发为哮喘。

除了外感风邪容易诱发本病以外，剧烈情绪波动使肝气犯肺，也可致咳喘。

侯树平教授基于小儿体质特点， 提出“肺虚肝旺”体质的小儿容易发病 ，认为“肺虚肝旺”源于患儿父母禀赋所生。

生理特点为肝常有余，肺常不足，其脏腑之偏性甚至于“三泻肝而肝病不退、三补肺而肺证尤虚”。

若患儿情志不畅，容易致成肝气欲纵 ，扰动肺气失和，从而引起肺风发作，即可引发咳喘。

侯教授所言此类患儿亦为素体阴阳失衡的体质，肝易失畅，肺易失和，此之“肺风”即为本文之伏风，从疾病表现上看，即为“情志动肝风，肝风引伏风”，究其根本，仍然是体质易感。

从伏风理论浅谈论治

冯晓纯教授等制定本病的中医诊疗指南，提出以辨证为依据，将小儿咳嗽变异性哮喘病程划分为三期：发作期、缓解期、稳定期，并提出以“消风止咳固本”为治疗原则。

笔者认为，在本病发生发展的全过程上，除了对于邪气之偏性的辨治以外，还应重视对伏风的治疗，其标在“风”，本在脏腑气血阴阳失衡。

治标当注重使用风药 ，如蜜麻黄、紫苏叶、牛蒡子、薄荷、防风等治以解表疏风散邪，以助调畅肺气，同时也可佐使虫类药物以祛风通络，解痉止咳，如蝉蜕、地龙、僵蚕等；

治本当补益肺脾、调畅气血 ，对伏风化生之源加以调治，临证可根据脏腑虚实辨证施治，常用人参五味子汤、六君子汤、玉屏风散等加减遣用。

若有脾虚肝旺者可选用逍遥散加减，若有肾虚者可用肾气丸。

同时，在疾病的各个阶段不忘对卫表正气的固护，加强对儿童的护理，防止再受外邪侵犯，国医大师王烈认为该病在发作期的药与防之比为7∶3，缓解期为5∶5，稳定期则为3∶7。

可见调护在本病治疗中的重要性。

伏风是机体一种不平衡的状态，未发病时只能注重调理，很难以说将其治愈，汪受传教授也提到这种特异的禀赋将伴随小儿终生，不可妄言将其伏风夙根根治。

但是在治未病思想的指导下，可以未病先防，运用中医药的手段调理患儿体质，使其机体逐步恢复至“阴平阳秘”的平衡状态，同时 日常注意养护，避免感受风邪侵袭 ，预防其发病。

对于本病而言，能够逐步减少发病次数，缓解发病时的症状，甚至通过调理能够达到长期不再发病的理想治疗目的。