经常会在丁香医生平台被问到幽门螺杆菌治疗的问题。幽门螺杆菌感染率很高，治疗也很困难，治疗多次失败的情况屡见不鲜。有少部分失败确实跟细菌的各种耐药、抑酸药物代谢差异有关，常规治疗无能为力。但大多数治疗失败，根源在于我们未能采用规范的方法。这种人为错误导致的失败就不应该原谅了。对个体，这是一种金钱浪费，还是心身折磨，对社会整体，反复治疗又是细菌后天耐药产生的温床，是公共卫生的沉疴。

​规范治疗之路千辛万苦，那些不规范的治疗确是放飞自我、花样百出。今天刚好碰上一个「三联」用药​的咨询，就聊聊​为什么幽门螺杆菌治疗不要使用某某维三联吧。

某某维三联，各大售药平台的明星产品

中国人需要四联方案治疗幽门螺杆菌

治疗幽门螺杆菌，医生第一时间想到的「三联」，是传统的质子泵*制剂抑**和两种抗菌药物的组合（普遍包含克拉霉素）。质子泵*制剂抑**，也就是各种拉唑用来抑制胃酸，提供适宜环境给抗菌药物，方便杀灭幽门螺杆菌。这也是目前北美推荐的方案之一。

即便在用药规范的北美，幽门螺杆菌药物耐药问题也愈发严重，所以有补充说明：在克拉霉素耐药超过 15% 的地区，以及因为长期服用克拉霉素这类抗菌药（还有红霉素、阿奇霉素等）而可能耐药的人群，不能使用三联疗法，强烈推荐含铋剂四联疗法。

顾名思义，四联疗法就是在三联基础上，加上一种铋剂，通过铋对幽门螺杆菌的直接*伤杀**，部分提升对抗菌药耐药幽门螺杆菌的治疗成功率。

中国幽门螺杆菌耐药数据并不全面，各地区差距也很明显，但有数据的地区普遍对克拉霉素耐药超过 20%。因此我们也不麻烦跟北美一样「三联可能不好用再四联」了，直接妥妥的就把四联作为唯一推荐方案。

所以，如果医生只给你开了三种药治疗幽门螺杆菌，需要问问为什么。

现实中开七八种药一起治疗幽门螺杆菌的也有，这多出去的多半是垃圾。再看一遍四联的组合：质子泵*制剂抑**、两种抗菌药物、铋剂。除此以外，仅有益生菌制剂或许能起一定辅助作用。

就算补足缺少的质子泵*制剂抑**，某某维三联也不堪大用

理解了三联跟四联的含义，各位不难看出，这种商品化了的某某维三联，其实不是传统意义上的三联药物，而是四联方案中去掉了质子泵*制剂抑**的部分：两种抗菌药是替硝唑和克拉霉素，铋剂则是枸橼酸铋钾。

幽门螺杆菌治疗繁琐，大家当然希望药物可以放在一起，吃起来方便，依从性好。这么看来，这种维三联的组合方式，再加质子泵*制剂抑**，是不是就能完美应对幽门螺杆菌，美滋滋喜迎治疗胜利呢？

不！这样不行！

1. 替硝唑替换甲硝唑效果存疑

四联中的两种抗菌药物使用，中国提供了 6 种备选。北美的建议会更窄。6 种之中包含有替硝唑的亲戚--甲硝唑。亲戚可不一定就能完美替代。

翻查北美对此的要求，在一些特殊疗法，比如伴同（3 种抗菌药物一起）、序贯（治疗分前半程和后半程）中，替硝唑可以替换甲硝唑，但在基本的三联、四联推荐中，没有提到可以通用。

而国内的指南同样没有这种替换。查国内文献，有相关替硝唑跟甲硝唑治疗幽门螺杆菌效果一致的报道，但看文章就辣了眼睛。人家是单药治疗幽门螺杆菌，治疗重点不要求幽门螺杆菌治好，感觉好就行……这个文献就不贴出来了，有兴趣的可以自己查阅。

2. 克拉霉素剂量不足

克拉霉素在幽门螺杆菌治疗当中一直是要求高剂量的，是一天两次，每次 500mg 口服。没有高等级证据说明，用现在某某维三联药物规定的半量，也就是每次 250mg 口服就能有足够效果。

3. 不能同时使用两种易耐药的抗菌药物

没错，国内确实是建议从 6 种备选药物里选两种出来应用。但选择并不是随机的，我们还有潜在的要求，就是要评估耐药的可能。来看美国数据吧。

幽门螺杆菌在美国的耐药情况，中国情况更糟

中国推荐的 6 种抗菌药物基本就是表格中的 6 种，只是呋喃唑酮替换了利福布丁。呋喃唑酮国内的数据，幽门螺杆菌对其耐药的比率是 0 ～ 1%。综合来看，国内耐药情况比美国还要严重些，普遍耐药率高于北美水平，尤其是甲硝唑，高达 40% ～ 70%。

在这种情况下，抗菌药选择除了 6 选 2 规则以外，还有一条不成文的要求：2 种被选择的抗菌药中，要至少一种是相对低耐药率的。也就是阿莫西林、四环素、呋喃唑酮必居其一。我们就算承认替硝唑能代替甲硝唑。替硝唑加克拉霉素的组合，对细菌很可能也是无能为力的。

数据表明，幽门螺杆菌对甲硝唑和克拉霉素的双重耐药已经达到了 25%。换句话说，最低最低 1/4 的人从吃药一开口就注定会看到失败的结局。

药物需要与时俱进，有些医生也需要反省

其实用一种联合药物代替分体的多药，是很好的思路。药物研发当时，耐药情况不严峻，可能效果也不错。时至今日，就要换个思路看问题了。

美国人做的就很好。由于副作用问题，之前在美国买不到铋剂，四环素也几乎无法获得。面对越来越多的耐药，权衡利弊之下，美国人近期推出了新药 Pylera，将铋剂、四环素、甲硝唑置于同一胶囊，既符合治疗原则，又提高了使用依从性，很值得借鉴。

同样是三联，但搭配更为专业的 Pylera

药物质量提高是一方面，更重要的可能还是医生认知提高。某某维三联是处方药，可都是医生开具的。药物有疏漏，医生自己不清楚吗？国内指南已经对根除幽门螺杆菌治疗做了很好的，易执行的方案要求。为什么还抓着老套的剧情不放呢？

还见过更奇葩的，只给患者开某某维三联，连必要的质子泵*制剂抑**也不开，指望什么能治疗成功啊？当时真想顺着网线过去呲醒他。

国家经济实力逐渐走强，平均寿命也越来越长，之前觉得不现实的全民根治幽门螺杆菌有可能在今后被提上日程。

真到了那天，希望各位同行做到基本的有据可依，别跳出我们的行业规范，跟患者配合，力争最大的治疗成功率。否则，一片抗菌治疗腥风血雨之后，成了打虎不成反养虎，那就尴尬了。

参考文献：1. 刘文忠, 谢勇, 陆红, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2017, 22(6): 346-360.

2. Chey W D, Leontiadis G I, Howden C W, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection[J]. The American journal of gastroenterology, 2017, 112(2): 212.