今天是世界防治结核病日，主题：社会共同努力，消除结核危害。
俗话说，是药三分毒，抗结核药物更是如此。其药物不良反应较大，尤其是对肝脏、肾脏、血液系统、听力、视力等可能造成损伤，其中，特殊人群、有基础疾病的人群如何安全使用抗结核药物，尤其需要关注。
老年人：慎用氨基糖甙类药物
随着社会老龄化，老年结核病患者逐年增多。因老年人生理功能逐年减退，所以用药的安全幅度变窄，如老年人胃肠道黏膜萎缩、排空减慢、吸收能力下降、用药起效时间延迟。老年人胃肠道黏膜薄弱，不能耐受部分口服药物的刺激；肝脏代谢能力下降，容易引起药物性肝损伤；肾脏代谢功能减低，容易使经过肾脏排泄为主的药物在体内蓄积中毒；多伴有呼吸及循环系统疾病，临床用药种类较多且复杂。
氨基糖甙类抗结核注射药如链霉素、丁胺卡那霉素，它们的共同特性为耳毒性和肾毒性。而老年患者耳和肾是衰退明显的器官，老年人肾功能处于临界水平，容易促发尿毒症；老年人自身听力在逐渐减退，用此类药品再添新损害，两者相加，听力会明显降低甚至会出现耳聋。因此，这类药品老年患者慎用或禁用。
一线抗结核药品包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。老年结核病患者在不能接受一线抗结核药物时，可首选氟喹诺酮类药品替代。一线药物肝毒性排序：吡嗪酰胺>利福平>异烟肼>乙胺丁醇。另外，帕司烟肼片和利福喷丁胶囊的肝毒性分别低于异烟肼和利福平，故在制定方案时，对不能接受空腹口服利福平者，为减少药物的胃肠反应或提高疗效，可考虑选择利福喷丁胶囊来替代。
孕妇：选择对胎儿无影响的药
总的来说，妊娠合并活动性结核病的治疗原则与非妊娠期大致相同，但目前主张以短期化疗为基本治疗方案，同时必须注意抗结核药的选择，防止对胎儿的影响。可以正常剂量使用的药物有异烟肼、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氨硫脲、环丝氨酸，而利福平、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺可致畸胎应禁用，链霉素可引起胎儿耳聋也应禁用。
肝病患者：选用经肾脏排泄的药
慢性乙肝或丙肝患者需抗结核治疗，原则应采用肝毒性小或主要经肾脏排泄为主的药品，对肝*毒脏**性大的药品要慎用。如吡嗪酰胺和丙硫异烟胺或乙硫异烟胺，不宜使用，可选帕司烟肼、氨基糖甙类、乙胺丁醇或左氧氟沙星等。需联合应用抗病毒药物时，每3个月监测乙肝病毒DNA。
肾病患者：选用经肝脏排泄的药
慢性肾病和肾功能异常患者需抗结核治疗时，抗结核药品的剂量要低于常规剂量。可用经过肝脏代谢为主的药品，主要经过肾脏代谢的药品要适当减量，对肾脏有损害的药品不用，如氨基糖甙类抗结核药。慢性肾病和肾功能异常的患者可选异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇或左氧氟沙星，但是，乙胺丁醇或左氧氟沙星要适当减量。
糖尿病患者：注意有无合并症
糖尿病合并结核病抗结核治疗时，应注意有无糖尿病并发症，如糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病的末梢神经炎等。空腹血糖控制在7mmol/L以下，再根据病情和糖尿病并发症的发生情况选择适合的抗结核药品，如异烟肼、利福喷汀、左氧氟沙星，如果眼和肝肾功能尚好，在强化期可加乙胺丁醇或吡嗪酰胺。
艾滋病患者：兼顾抗病毒治疗
对于艾滋病和结核病双重感染者，要兼顾抗病毒和抗结核治疗。利福平和克拉霉素与蛋白酶*制剂抑**及非核苷类逆转录酶*制剂抑**存在药物的相互作用，对需同时抗结核与抗逆转录病毒治疗的患者，应选择利福布汀代替利福平。耐药结核病患者应尽量避免使用克拉霉素，也不推荐使用氨硫脲，以避免发生严重的不良反应。
综上所述，特殊人群结核病的治疗在药物选择及治疗方案上有其特殊性，应制定科学合理的治疗方案，对结核病以及伴发疾病进行有效的治疗，才能最大限度减少和消除结核病传染源。
文/河北省胸科医院结核科主任 谢兰品
图/源自网络
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