我国人口老龄化现象的加剧与经济社会的飞速发展密切相关，老年群体的一个显著特点是预防跌倒的能力较差且普遍骨质疏松，骨折的危险隐患较高，而髋部骨折是其最严重的后果。髋部骨折的主要类型以股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折为主，切开复位内固定、闭合复位内固定以及关节置换是其主要的手术治疗策略。

虽然目前老年髋部骨折的临床治疗方案比较成熟，手术操作规范，但是老年髋部骨折患者在围手术期内常面临着因并发症处理不当而死亡的风险。研究发现老年髋部骨折一年内可达到4成的死亡率。Kim认为，老年髋部骨折患者围手术期内死亡的主要原因中包括肺部感染。

万永鲜在其研究中发现，超过六成的老年髋部骨折患者围手术期死亡的原因都是肺部感染。由此可见，肺部感染若在老年髋部骨折患者围手术期内出现，轻则会在其康复过程中带来负面影响，重则甚至危及生命。

近年来，随着《骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病专家共识》的制定，人们开始意识到骨科手术围手术期对患者肺部感染管理的重要性。老年髋部骨折围手术期内积极的进行肺部感染的管理，能够使老年髋部骨折患者围手术期内的死亡率有效降低，加快患者康复的进程，缩短其住院时间，避免医疗资源的过度使用。

同时也符合加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）在现代骨外科中的要求。针对老年髋部骨折患者围手术期内肺部感染的管理，目前临床上仍从基础护理的角度入手，如间断叩背吸痰、雾化吸入、体位管理等措施，还有研究认为不同的麻醉方式也会影响到髋部骨折围手术期是否出现肺部感染。

这些措施可有效减少髋部骨折患者肺部感染的发生率，使患者较早出院，已普遍得到应用，但有关髋部骨折围手术期肺部感染的中医临床研究，尤其是通过服用中药来控制肺部感染的相关研究，目前相对较少。

一、祖国医学认识

祖国医学认为，肺主气，司呼吸，《素问·五脏生成论》中提到：“诸气者，皆属于肺”。人体进行气体交换依赖肺的作用，自然界的清气依靠鼻腔吸入肺，在体内进行气体交换后化为浊气通过肺排出体外，吐故纳新，完成了人体的新陈代谢，也保证了气机的升降出入正常运动。

而人体气的生成又依赖脾的作用，水谷之精依赖脾的运化而上输于肺，与自然界吸入的清气结合化生为宗气，与此同时，脾运化的水谷之气布散全身要靠肺的宣降作用，因此，肺气的盛衰与脾气的强弱关系密切。有研究表明，老年髋部骨折患者在损伤后会出现肺脾气虚的病理状态。

可表现出喉中痰鸣、喘促气短、厌食纳差等症状，盖因老年髋部骨折患者群体由于年龄偏大，受伤前身体状况普遍较差，脾胃运化失常，水谷之精不得上输于肺，且受伤后长时间卧床，肺呼吸运动失调，自然界清气与体内浊气无法正常进行气体交换，迁延日久导致肺脾气虚，引发各种肺部感染。

研究以中医学“整体观念”、“辨证论治”为指导，并结合刘又文教授多年临床经验，在《永类钤方》中记载的补肺汤的基础上，随症加入桔梗、陈皮、山药、茯苓、甘草五味药物。方中人参、黄芪益气补肺，五味子敛肺，熟地滋补肾阴，桑白皮、紫菀化痰降气平喘，桔梗宣肺祛痰，陈皮理气化痰，山药健脾补肺，茯苓健脾宁心，甘草调和诸药，共达补脾益肺，平喘止咳的功效。

二、发病情况及致病因素

根据现有文献，引起老年髋部骨折围手术期肺部感染的原因大致为细菌感染、患者既往身体状况以及手术相关因素三个方面。有研究发现，以铜绿假单胞菌与鲍氏不动杆菌为典型的革兰阴性菌是老年髋部骨折患者肺部感染的首要致病菌种。

同时患者出现肺部感染的可能性与其既往身体状况关系密切，首先是年龄因素，Matsutani的研究认为，小鼠骨折后发生肺部炎症的概率与年龄呈正相关，Zhang的动物实验也证实了这一观点，其机制在于，年龄越大的患者，机体对损伤的应激反应就越大，抗炎能力也会相对较弱，故而出现肺部感染的概率就越大。

其次是长期吸烟史，张林在其研究中发现，长期吸烟会损伤肺组织，引起肺部分泌物增加，因此有长期吸烟史的老年髋部骨折患者，在围手术期内可能会出现肺部感染。同时，患者伤前若合并有其他疾病，其围手术期内出现肺部感染的概率也会大大增加，Chandler在其研究中发现。

若髋部骨折患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，其肺部结构可能会发生改变，肺部感染在围手术期内出现的概率较大；李莉的研究发现，髋部骨折患者若患糖尿病，其体内高糖的环境有利于细菌在体内繁殖和入侵因此容易引发肺部感染。

患者过度肥胖或营养不良都会增加围手术期肺部感染发生的风险。手术相关因素也在影响着围手术期肺部感染的发生，Moja在其研究中发现，3d以内为老年髋部骨折患者进行手术，术后有较小的可能性出现并发症，而一旦手术延期进行，骨折断端未进行合理治疗，附近的神经和血管会受到损伤，可能会增加坠积性肺炎的风险。

陈旭娟在其研究中也证实了手术延期是导致肺部感染的危险因素。手术时间和麻醉方式也在影响着患者围手术期的健康，术后肺部感染的可能性与手术时间延长成正比，另一方面患者选择全身麻醉气管插管这种麻醉方式，会刺激患者的呼吸道粘膜，引起呼吸道内分泌物的增加，增加围手术期内肺部感染发生的风险。

三、肺部感染的病因病机

老年髋部骨折围手术期肺部感染在中医学中属“喘证”范畴，中医学认为，肺主气，司呼吸，为五脏之华盖，肺叶娇嫩，难以抵御外邪入侵，倘若外邪犯肺，则肺失宣降，肺气壅滞胸中而引起喘促，或久病体虚导致肺气虚弱，无以推动肺的宣发肃降，肺气失主也会引起喘促。

年龄的不断增长带来的是肺主气的功能变弱，老年髋部骨折患者围手术期内需要长时间卧床引起肺吸入自然界清气的能力进一步变弱，最终气机失调，肺气虚耗，失于宣降，故而喘促；脾为后天之本，气血生化之源，人老则脾化生气血乏力，导致脾气虚，同时髋部骨折在受伤和治疗的过程中不可避免的要损伤气血。

过度耗伤气血也会导致脾气虚，脾气虚则运化水谷无力，同时老年髋部骨折患者在术后常出现食欲不振等症状，水谷之气化生乏源，谷气无以上输于肺，与肺中吸入清气结合生成宗气的能力变弱，故而加重了人体气虚的程度，祖国医学认为，五行相生关系中，我生者为子行，生我者为母行，母行可能会受到子行病理状态的影响。

肺为金，脾为土，肺气虚日久可累犯及脾引起脾气虚，《灵枢·刺节真邪》：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”因此，肺脾气虚导致患者肺主气司呼吸以及脾运化传输谷气的功能均变弱，影响其宗气的生成，宗气难以聚于胸中，灌注血脉并布散至全身，最终引起各种肺部感染。

在治疗方面，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。脾气充盈，可把水谷之精上输于肺，与肺中清气结合后布散全身，因此针对肺部感染的治疗，在补肺的同时可采取健脾的措施，祖国医学认为，相互资生相互促进的关系在五行之间存在，肺为金，脾为土，土生金，在治疗本病时可采用“培土生金法”。

研究应用加味补肺汤治疗老年髋部骨折围手术期肺部感染，以大量益气补肺化痰的药物为基础，又加入健脾益气的药物，补肺气的同时健脾土，最终达到肺的宣降与脾的运化升清和谐进行的状态，达到良好的治疗效果。

四、加味补肺汤的组方分析及现代药理学研究

补肺汤记载于元朝《永类钤方》，原方组成为：桑白皮、熟地黄各二两，人参、紫菀、黄芪、五味子各一两，具有补益肺气，平喘止咳之功效，善治肺虚喘咳。根据中医学五行学说中“子病及母”的理论，患者肺虚日久可迁延至脾虚，因此在补益肺气的同时适当加入补脾药物，达到肺脾双补的效果。

是中医学“整体观念”、“辨证论治”等原则的体现，故本方以补肺汤为底方，加入桔梗、陈皮、山药、茯苓、甘草五味药物，变为补脾益肺，平喘止咳的加味补肺汤，能够避免老年髋部骨折患者围手术期发生肺部感染。根据现代药理学研究，补肺汤具有调节细胞因子自噬的作用，可促进肺组织的纤维化好转。

方中人参补脾益肺，善治肺气不足，咳喘乏力诸症；黄芪补气固表升阳，有研究表明，黄芪中的有效成分可增强人体免疫力；桑白皮泻肺平喘，具有止咳平喘祛痰的作用；紫菀降气化痰，现代研究表明紫菀对于革兰阴性菌有抑制作用；五味子收敛肺气，能够改善肺泡炎症以及肺组织纤维化。

熟地黄滋阴养肺，可增强人体免疫力；桔梗宣肺祛痰，能起到止咳平喘，抗炎抑菌的作用。陈皮理气健脾，燥湿化痰，善治呼吸系统疾病；山药健脾补肺，可促进免疫功能提高，改善消化系统内环境；茯苓补脾利水，有研究表明茯苓可抑制各种急慢性炎症；甘草补脾益气，祛痰止咳，具有抗菌消炎的作用。

方中诸药配伍，其功效为补脾益肺，祛痰止咳，可使患者在围手术期内的身体状况调整到一个相对健康的状态中。

总结

加味补肺汤能够对老年髋部骨折患者的呼吸系统功能起到较好的保护作用，能够降低围手术期肺部感染发生的概率，使肺脾气虚的身体状况得到改善，加快患者机体恢复的进度，且不存在出现其他不良反应的风险。