医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。

为严厉打击个人欺诈骗保行为，国家医保局曾曝光多个个人骗保典型案例，涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为。

上述通过非法手段骗取医保基金的行为，严重扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。

【案例摘要】

申请人李某某是某建筑公司的员工，2019年10月，在工地作业时不慎从高处坠落，造成腰椎骨折等多处伤害。李某某被送往当地医院进行治疗，并向用人单位申请工伤认定。

用人单位拒绝申请，并威胁李某某如果坚持申请工伤认定就解除劳动合同。李某某无奈之下，向当地人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，并向当地基层人民法院提起诉讼。

在诉讼过程中，李某某还向当地医疗保障局申请使用基本医疗保险报销其住院费用，并提交了其在北京市西京医院住院治疗的病历和票据。经核查，

李某某提交的病历和票据均为伪造，其并未在北京市西京医院住院治疗过。经核算，李某某共骗取医保基金12208.4元。

【焦点争议】

争议点一：是否应当认定李某某的工伤

争议点二：是否应当追究李某某的刑事责任

【律师说法】

一、是否应当认定李某某的工伤？

根据《社会保险法》规定，“职工因工负伤或者因工患职业病的，在职期间按月享受与原工资相同的工伤待遇；

停止工作后按月享受与原工资相同的停工留薪期待遇。停工留薪期满后，按照国家规定享受工伤医疗费用、伤残津贴、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等待遇。”

《社会保险法》规定，“职工在下列情形之一下发生的伤害或者患职业病，不属于工伤：

主动吸食或者注射*品毒**；

醉酒；

从事违法犯罪活动；

故意自伤或者自杀；

法律、行政法规规定的其他情形。”

《社会保险法》规定，“职工因工负伤或者因工患职业病的，由用人单位向社会保险经办机构申报，并提供有关证明材料。

用人单位不申报的，职工或者其*亲近**属、工会组织在一年内可以直接向社会保险经办机构申请认定。

社会保险经办机构应当自受理申请之日起六十日内作出认定决定，并书面通知用人单位和职工。对于认定决定不服的，可以依法申请复核或者提起诉讼。”

本案中，李某某是因在工地作业时不慎从高处坠落而受伤，属于因工负伤，符合工伤认定的条件。

用人单位拒绝申报并威胁李某某，违反了法律规定和用人单位的义务。李某某向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，并向法院提起诉讼，是依法维护自己的合法权益。

因此，应当认定李某某的工伤，并按照国家规定享受相应的待遇。

争议点二：是否应当追究李某某的刑事责任？

根据《刑法》规定，“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；

数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”

《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，

“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的，应当以诈骗罪定罪处罚。骗取社会保险基金数额达到下列标准之一的，应当认定为‘数额较大’：

骗取基本养老保险基金、失业保险基金、基本医疗保险基金、生育保险基金、工伤保险基金五万元以上的；

骗取城乡居民社会养老保险基金、城乡居民社会医疗保险基金两万元以上的；

骗取其他社会保险基金三万元以上的。

本案中，李某某为了骗取医保基金，故意隐瞒其受伤属于工伤，而非因公负伤，并伪造其在北京市西京医院住院治疗的病历和票据，共骗取医保基金12208.4元。

李某某的行为已经构成诈骗罪，并且属于骗取基本医疗保险基金五万元以上的情形，应当认定为“数额较大”。

因此，李某某应当依法承担刑事责任，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。

最后，我们要提醒大家，在日常生活中，一定要自觉遵守法律、尊重他人，合理使用医保基金，

不要因为一时贪图小利而对自己和他人造成无穷的麻烦和损失。隐瞒工伤报医保，伪造证明材料骗保或担刑责。