2021-03-30江西省精神卫生中心 郭中孟 译自： World Psychiatry 2013;12:16–21
“轰动世界”的布雷维克杀人案：精神科医生能从中学到什么
【摘要】 2011年7月22日下午，挪威人安德斯·贝林·布雷维克（Anders Behring Breivik）在两起不同的事件中杀害了77人，其中许多是儿童和青年。2012年8月24日，他被判处有期徒刑21年。对布雷维克做了两次司法精神病鉴定：第一次鉴定结论：患有精神病，不负法律责任；第二次鉴定结论：患有人格障碍，要负法律责任。本文首先介绍了布雷维克的背景和他的罪行，随后概述了这两次司法鉴定的方法、内容和分歧，以及法院在判决中如何处理这些问题，最后，重点介绍了精神科医生应从本案中吸取的一些教训。
2011年7月22日挪威·奥斯陆，是一个安静、灰暗、潮湿的日子。由于在挪威暑假的大部分星期五下午，办公室早早关门，当地人把城市留给了游客。15时25分，安德斯·贝林·布雷维克在市中心政府区引爆了一枚950公斤重的化肥汽车*弹炸**，造成8人死亡，9人受伤。这天下午的这个时候，通常1900人中只有大约200人在工作，伤亡人数比最初担心的要少，这让人松了一口气。然而，两个小时后，挪威工*党**青年组织夏令营传出枪声。布雷维克直接从爆炸现场前往于特小岛，假扮成警察坐渡轮进入岛上，他立即开始向岛上被困的600人开枪，造成69人死亡，其中59人出生于1990年或之后。他使用中空弹和膨胀*药弹**，还造成了许多严重的毁容伤害。幸存者报告说，布雷维克又回到先前的受害者身边，不断向他们开枪，有几次他还说他是警察，说服那些躲藏的人站出来。幸存者们还报告说，他在开枪的时候，总是边笑边喊。
50分钟后，布雷维克给警察打电话说：“是的，你好，我是挪威*共反**抵抗运动的安德斯·贝林·布雷维克指挥官，我现在在于特岛，我想投案自首”。在遇到了打电话诉求的后续问话时，他挂了电话，并开枪射击。20分钟后，他向武装警察投降，双臂举过头顶。布雷维克在于特岛接受的第一次审讯中，再次自称是挪威“圣殿骑士团的指挥官”，他声称2008年在欧洲拥有15至80名“骑士”，而他自己在挪威分支机构中处于核心地位。他进一步告诉警方，他那天的行为是“B计划的一部分”，“遗憾的是，岛上的人是C类叛徒”。在该组织看来，有A类、B类和C类叛徒。他“有权杀害A、B类叛徒，但无权杀害C类叛徒”。
背景
布雷维克1979年出生在挪威奥斯陆。父母双方都各自有前妻/前夫的孩子。父母在其出生前不久结婚，移居国外，其父在挪威外交部工作。1980年父母离婚，他与母亲和同父异母的妹妹在奥斯陆长大，除了假期之外，他很少与父亲联系。他的母亲两次向儿童福利服务机构求助，因为她发现他是个难相处的孩子。1983年，布雷维克接受了儿童心理服务机构的检查。他们对他的抚养状况进行了鉴定，认为他有可能患上较严重的精神病，并建议对他进行看护。然而，儿童福利机构决定反对，在短暂的家庭监管后，于1984年终止。
布雷维克在当地富裕的地区上学，在学校他参加了一个团体，这个团体后来形容他有点害羞，但合群和诚实。十几岁的时候，他全神贯注于自己的外表，经常锻炼身体，使用促蛋白合成类固醇（译者注： 人工合成激素，能增大肌肉，有时被运动员违禁使用 ），20出头就做了鼻子整容手术。他虽然聪明，但在期末考试前就辍学了。他创办了几家公司，包括通过互联网出售假文凭。在这一时期，布雷维克自称是一名成功的商人，声称自己赚了数百万美元，而警方估计，他因在证券交易所伪造文凭和销售而获得450万挪威克朗（约合60万欧元）的报酬。
2006年，他被宣布破产，搬进了母亲家。他的朋友们报告说从这时起他的行为发生了变化。他变得越来越孤僻，利用大部分时间在网上玩魔兽世界，并断绝与朋友的联系，他们担心他可能会患上赌博成瘾。2009年，他成立了一家农业公司。2011年春天，他在奥斯陆郊外的一个乡村地区租了一个农场，这使他能够在不引人怀疑的情况下购买大量肥料。这一背景信息与布雷维克2011年7月22日在网上发布的文件中的描述不同，他所谓的“宣言”。人们普遍认为，这本1500页的书主要部分是从其他来源剪贴而来的，在某种程度上是极端组织和右翼博客作者，但也包括卡托尼·布莱尔、奥萨马·本·拉登和乔治·W·布什。除了概述他对多元文化社会、伊斯兰教的极端观点外，布雷维克在本书中还展示了他自我发展的一个编辑版本。然而，其他人提供的信息对其准确性产生了相当大的怀疑。关于“圣殿骑士团组织”是否存在是一个重大疑问，布雷维克一再声称是他攻击的始作俑者。其他右翼组织声称涉案人员否认对此一无所知，但是，挪威和其他警察部队的调查也没有发现该组织存在的迹象。
布雷维克的精神病学鉴定
现行的挪威刑法规定最高刑罚为21年，没有比这更长的刑期了。情节特别严重的，可以处以附加保护措施拘留。 “不负法律责任”的罪犯将被判处强制治疗。法院有义务对被告是否负有法律责任进行鉴定，并且通常指定两名法医专家进行精神病学鉴定。鉴定报告在多大程度上符合规范要求，由挪威法医委员会鉴定，该委员会隶属于挪威事务管理局。鉴定报告将提交给法院，由法院决定是否采纳指定专家的建议。根据《刑事诉讼法》的规定，鉴定报告在提交之前是保密的，无视保密的行为将受到惩罚。法律传统可以追溯到1274年挪威颁布的第一部统一的国家法典，该法典反映了一种观点，即患有严重精神障碍的罪犯在法律上对自己的行为不负责任，不应受到惩罚。 “精神错乱”现行的法律定义是在1929年提出的，最近一次修订是在2002年，它规定，一个人在犯罪时如果精神病、无意识或严重智障，就没有责任。“精神病性”在这里被简单地定义为“符合当前诊断手册标准的情况”。因此，挪威法律没有遵循许多其他国家使用的更为严格的M'Naghten rule【译者注： M'Naghten rule，译作“麦克·纳顿条例（规则）”，来自1843年英国上议院的一个判例。被告人麦克•纳顿在认为政府*害迫**他的精神错乱支配下，误将首相秘书当作首相而杀死。判决认定被告人患有精神病而无罪。判决书称：“应该假设每个被告人是心神正常的，并具有足够的理由认定他应对其犯罪负有责任，除非证明了是相反的情况。如果被告以精神错乱为理由进行辩护时，那么必须能清楚地证明他在进行危害行为的当时，由于精神疾病而处于精神错乱状态，例如他不了解自己行为的性质，或者他虽然了解但不知道自己的作为是错误的或违法的。” 】
第一对由法庭任命的精神科医生与布雷维克进行了13次面谈，总共36小时，此外，他们还听取或查看了所有警方的审讯，并与布雷维克的母亲进行了面谈。他们将非结构化谈话与结构化诊断访谈相结合，包括Mini国际神经精神访谈、DSM-IV轴I障碍结构化临床访谈（SCID-I）和阳性和阴性综合征量表（PANSS）。第一次访谈是在8月10日完成的，当时布雷维克仍处于完全隔离状态。出于安全考虑，精神科专家最初被要求通过玻璃隔墙进行访谈，但遭到拒绝。由于看到布雷维克的脸是一种耗时的安全防护措施，即使建议单独面谈，两位精神科专家在面谈时都同时在场。
2011年11月29日，精神科专家向法庭报告说，布雷维克在计划和实施他的行为以及鉴定过程中患有精神病。正如后来在审判中解释的那样，这个结论是基于布雷维克思维的中心内容是系统。布雷维克在访谈中告诉精神科专家，“他作为‘圣殿骑士团’组织的思想领袖有优先权，他的任务是既是一个军事组织，一个烈士组织，一个军事法庭、法官、陪审团和刽子手”。他认为自己是欧洲内战的先驱，并将自己的处境与俄国沙皇尼古拉斯和西班牙女王伊莎贝拉的处境相比拟。他相信在*变政**之后，他很可能成为挪威的新摄政王（可能的程度有点不同）。他说他决定了谁该在挪威活着，谁该死。这种责任是真实的，但也是沉重的负担。他相信相当一部分挪威人（几十万）支持他的行为。如果他成为新的摄政王，他会取十字军战士西古德的名字（西古德十字军战士是挪威中世纪的国王，从穆斯林统治下掠夺葡萄牙的部分地区）。他说他已经给了那家公司500万挪威克朗战斗。他认为他有责任把在北非的几十万穆斯林驱逐出境。他认为挪威正在进行种族清洗，并担心自己的生命。他认为他参与的事件可能会引发第三次世界核战争。他致力于改善挪威民族的基因库，消灭疾病，降低离婚率。他考虑保留土著挪威人、DNA检测和批量生产婴儿的工厂。他相信，格卢克斯堡的房子（现在的挪威王室）将在2020年通过革命被拆除。作为从“圣殿骑士团”的领导层中招募新摄政王的一种选择，人们可以对圣人奥拉夫国王（将基督教引入挪威的维京国王）的遗骸进行DNA测试，然后选择一个基因最相似性的人作为新国王。”
精神科医生认为这些都是夸大妄想，具有怪异和偏执的特点，远远超出了伊斯兰主义者接管欧洲的阴谋论。因此，他们并没有把他的极端主义、种族主义、右翼观点误认为是妄想，而是因为他们认为他对自己在这个极端世界中的角色有夸大妄想。尽管他的政治观点不幸地被其他人所认同，但他声称自己在“圣殿骑士团”组织中扮演了崇高的角色，甚至声称这个组织存在。此外，布雷维克还声称自己拥有非凡的个人能力，例如知道其他人——包括他的鉴定者——的想法，却没有充分解释这些想法是怎么回事。
两位精神科专家认为他的语言是矫揉造作的和技术性的，在新的语境中使用普通的词语，并夹杂着不寻常的词语，他说这些词语是他自己制作的，精神科医生认为这些词语是他自己创造的新词。除此之外，没有明显的杂乱无章的言行症状。他在谈到这场被他称为“处决叛徒”的杀戮时，他通常表现得很拘谨，但有时也表现出不恰当的情绪。在谈到他的枪杀*行暴**和他的宣言时，他变得活跃起来。精神科专家认为情感平坦而不协调的表现。没有抑郁、躁狂、幻听或牵连观念、影响妄想或思维插入。他在7月22日之前的几段时间内服用了合成代谢类固醇，并在当天服用了大剂量麻黄碱、咖啡因和阿司匹林。他被拘捕时采集的血样显示，这些物质的含量极有可能会加重精神症状，但不会直接导致精神症状。根据布雷维克的症状学，特别是存在离奇的夸大妄想，精神病专家家认为他患有精神分裂症（偏执型）。
然而，他们要等6个月以上才能解释这一结论的依据【译者注：因为按照 DSM-5精神分裂症的诊断标准C：症状持续存在至少6个月，在这6个月中至少有一个月符合A项标准（特征性症状） 】。与此同时，布雷维克的行为可能不应承担法律责任的观点引起了广泛的公众讨论。部分公众感到愤怒，因为他们觉得不该惩罚他，担心他可能会过早获释。许多人很难理解法律不可解释性的概念——他怎么可能“无罪”？不久，一位支持遇难者的议员泄露了这份鉴定报告，挪威报纸也在网上公布了鉴定结论，引发了新一轮的讨论。尽管精神病学领域的一些人认为报告是机密的，拒绝在审判前发表评论，但其他人开始分析和批评报告的节选。有专家指出，精神分裂症的诊断可以根据没有特征性症状来反驳，在这种情况下，尤其是缺乏明确的Schneider一级妄想或听幻觉。布雷维克缺乏严重的言行紊乱，并有良好的计划能力也被认为是对精神分裂症诊断的反驳。
媒体的大量报道推动了这场讨论，包括议会司法常务委员会主席在内的主要报纸和政界人士一再要求进行重新鉴定。这份报告没有得到挪威法医委员会的正式批准，争议也没有平息。相反，这引发了一系列阴谋论，从合议“掩盖”的概念到挪威当局有意让公众对本国存在的右翼极端分子一无所知的直截了当的建议。虽然布雷维克的辩护律师最初表示，第一次鉴定的结论并不让他感到意外，但最坚决的抗议来自布雷维克本人。他不想“精神错乱”，也不会逃避责任或避免审判。相反，大规模谋杀案的目的是为了实现一个媒体高度报道的审判。因此，审判的准备工作变成了他被宣布精神正常的努力，声称他宁愿死刑也不愿接受强制治疗。
2013年1月，奥斯陆地方法院任命了第二对精神科专家进行重新鉴定。这是在2013年2月底到3月初，即第一次鉴定6个月后。到那时，布雷维克从2012年9月份开始将每周接受1次监狱的精神科治疗小组访谈。他不再孤立无援，可以查阅第一份精神病鉴定报告和媒体关于他精神健康的详细讨论。重新鉴定主要采用与第一次鉴定相同的格式和工具，除了2名精神科专家分别访谈布雷维克之外。住院观察也由受过训练的精神科人员在监狱进行。
像第一次鉴定一样，两名重新鉴定者和观察人员都没有观察到布雷维克任何严重紊乱的症状，也没有任何幻听的外在症状。他们也同意第一种观点，认为布雷维克是一个病理性自我夸大的人。主要的区别是布雷维克这次淡化了“圣殿骑士团”的重要性，把自己描述成履行职责的“步兵”，并暗示他早些时候夸大了自己的角色。精神科专家说他有“提升自我价值、权力和知识的观念，这可能会让人想起在妄想障碍的案例中观察到的情况”。“尤其是关于圣殿骑士团的想法似乎很怪异。不过，他对此进行了合理化解释，并解释说这是一种意念”。关于阴性症状，主要集中在他的社会退缩，被解释为策划恐怖袭击的自然后果。布雷维克对受害者表面上的漠不关心，有时表现出不可理解的情感，这可能是情感障碍的一个症状，但未作讨论。基于此，精神科专家得出结论：布雷维克的症状是由于一种严重的自恋型人格障碍，并伴有撒谎癖（病理性说谎），他在接受访谈时和犯罪时都没有精神病，因此评定为有刑事责任。
因此，两种鉴定的主要区别在于，在袭击发生9个月后，布雷维克似乎更愿意接受有关他自己角色的其他解释，这使得他对的现实检验能力看起来受损不明显。
法庭审判和判决
2012年4月16日至6月22日，奥斯陆地方法院对布雷维克进行了审判。许多电视台和报纸使用“专家评论员”关注布雷维克在整个审判过程中的精神状态，有时试图根据他在法庭上的表现来辨别诊断结果。除了法庭指定的精神科专家，布雷维克的辩护团队或协调委员会之外，还召集其他精神科医生和心理学家为受害者作证。这些人包括布雷维克的监狱精神科医生和第一份鉴定报告中几个最活跃的媒体评论家。审判结束时，控方建议布雷维克只能接受精神科治疗，辩方辩称布雷维克应被视为精神正常，但宣告无罪是认定他的行为系出于自卫。
2012年8月24日由一级法院作出判决，而且，非常特别的是，被告没有上诉。法庭认定布雷维克应负刑事责任，判处他21年预防性监禁，最短刑期10年。法庭将第二份精神病学报告和其他精神卫生专业人员的鉴定作为其判决的依据，包括布雷维克传唤的证人。这项裁决开始讨论布雷维克可能的诊断。由于第一次鉴定中精神分裂症的诊断是基于离奇妄想的存在，因此讨论集中在这个概念上。这里的法庭遵循ICD-10的定义 （“其他类型的持续妄想，与文化不相称的，且根本不可能的，例如能够控制天气，或是与来自另一个世界的外星人进行交流”） ，并提及第二组精神科专家对离奇现象的具体描述（“涉及自然科学领域之外现象的妄想”）。因此，他们的结论是布雷维克荒谬的并不离奇，并指出在决定其在文化上是不可置信的之前，应该征求右翼意识形态专家的意见。法庭对布雷维克的陈述和行为进行了一系列常识性的解释。他声称他知道别人在想什么，这很可能是基于他作为电话推销员的经历；他的退缩和怀疑可能是他的恐怖计划的结果；他古怪的措辞可以解释为在线战争游戏/右翼文化领域的一部分。这项裁决承认布雷维克的情感迟钝，但认为他是情感爆发，如在法庭上为自己的宣传片哭泣，不算情感障碍，无视临床知识，即平淡和不适当的情感不是相互排斥的。由此得出结论，布雷维克不符合ICD-10精神分裂症的标准，显然不知道他还能满足DSM-IV的标准。
在讨论妄想障碍的下一步中，法庭遵循第二次鉴定，即布雷维克辩论、提出细致入微的陈述和被纠正的能力，加上隐藏计划的能力，排除了妄想障碍。在法庭看来，这一点的基础是，具有精神病性思维的人会有强烈的冲动去断言他们所感知到的不公正，并且在面谈中无法保持良好的冲动控制。一个患有精神病的人也不太可能随着时间的推移而掩饰自己。从治疗布雷维克的精神科医生和精神病学顾问到监狱长的报告中，法院发现布雷维克不是精神病患者的观点得到了支持。监狱长和精神病学顾问都将布雷维克的言论视为人格障碍的表现，较离奇的夸大观念是原始的防御机制。法庭特别强调医院工作人员对布雷维克进行了3周的全天候观察，与其闲聊、做饭或玩拼图游戏。然而，观察者们从未就布雷维克夸大观念或“圣殿骑士团”组织的存在提出质疑，他们认为这是警方工作的一部分。
法庭没有详细讨论第二对精神科专家对自恋人格障碍的主要诊断。然而，然而，关于没有必要同时鉴定DSM-IV一般持续时间和严重性标准的评论表明，它可能忽略了人格障碍不是横断面诊断的要点。
精神科医生能从布雷维克的案例中学到什么？
布雷维克一案在国际上受到了相当大的关注，精神科专家从几个方面进行了研究。
判决书中最令人困惑的一点是，布雷维克忽视了他在塑造他人印象方面的作用。证人的报告被认为是对布雷维克的无精神病的支持，他们反复描述他的礼貌、体贴、玩拼图的技巧，以及他用大笑作为“应对方式”这是相当令人困惑的。连同对布雷维克异常行为的常识性解释，判决传达了一幅很难与第一次鉴定中给出的描述相匹配的画面。此外，这个画面很难与幸存者描述的一个年轻人的笑柄相匹配，不管他的动机是基于妄想、自恋还是邪恶。
法庭报告清楚地说明了布雷维克似乎对他的所有鉴定者（包括第一个鉴定者）都产生了奇怪的影响，他不愿意去探究一些奇怪的话语背后隐藏着什么。例如，当目击者被问到是否对布雷维克的精神正常有过怀疑时，其中一个目击者说，他曾经在一次讨论中说，布雷维克提出，将来人们的大脑可以直接连接到电脑上，从而避免了昂贵的学习的需要。证人没有要求布雷维克推断，而是说他“迅速地对自己说，这不是一个精神病的观念，而是对未来的憧憬”。
布雷维克的案例说明了精神病学鉴定的重要性。事实上，法庭将诊断分歧解释为“对相似观察的不同解释”，忽略了两次观察之间的时差和它们发生的不同情况，尤其是对离奇妄想的存在。它还强调了一个混淆的来源可能表现为ICD-10和DSM IV之间的一些微妙但相关的差异，以及ICD-10通常被用作诊断系统，而基于DSM-IV的SCID有时被用于诊断鉴定。此外，它强调诊断标准不应被视为法律规则，而应被视为实用的定义，以捕捉疾病的核心症状和综合征，其使用需要有关疾病的知识和对潜在临床现象的理解。
布雷维克案的一个重要教训是， 鉴于司法精神病鉴定的复杂性，专业人员在公开表态时对自己的表达方式应保持谨慎态度。 在目前的情况下，诊断分歧是头版新闻。这一争论为报纸关于精神病鉴定失败的报道增添了动力，得到了一般反精神病专家或特定反精神病专家观点的个人或团体的积极支持。然而，一项*意民**调查显示，布雷维克案并没有改变挪威公众对法医精神病学的看法，这可能反映了他们难以完全接受司法精神病鉴定结论。摆在大多数人面前的问题并不是诊断的细节，而是“由于精神障碍而不负责任到底意味着什么”。这个问题切入了一个两难境地的关键点，这个困境长期以来一直困扰着律师、哲学家和精神科医生，而且没有简单的解决办法。对一个人在犯罪时脑子里所想的东西的评价，尽管技术上有所创新，但最终仍将依赖于个人的评价和解释。
精神病医生在涉及重大案件的司法鉴定时会受到公众的极大关注和媒体的压力。所有参与布雷维克案件的精神科医生都不同程度地被媒体关注，从电话到记者联系他们的家人或旁听非公开会议。由于挪威几家较大的报纸和挪威公共广播公司对第一份报告的内容和接受度极为挑剔，那些负有责任的人受到了严厉的批评，包括无能、偏见和偏执的指控。然而，尽管媒体宣称，挪威的精神病学家对第一份鉴定报告并没有一致的批评。从审判前拒绝对鉴定报告发表评论的专业人士的数量来看，很明显，许多人是受到保密问题的限制。此外，尽管主要的评论家没有积极参与精神疾病的治疗或研究，但第一次鉴定的主要支持来自于从事精神疾病工作的专业人员，他们熟悉鉴定不合作患者的困难，以及临床表现的多样性和波动性。尤其是熟悉使用ICD-10和DSM-IV的研究人员，对于那些以SCID为主要诊断工具的报告中对ICD-10描述的高度重视感到惊讶。
布雷维克案例的另一个重要教训是， 精神科医生在参与有关精神障碍的公开辩论时，应该记住，这些辩论对被诊断为精神障碍的人有相当大的兴趣。 布雷维克案件中最有问题的一个方面是参与调查的专业人士对精神分裂症的看法。例如，声称布雷维克不可能有精神病，因为他没有任何行为症状，而精神科医生认为精神分裂症总是可以从这个人的行为中辨别出来。更令人恼火的是，对于功能良好的精神分裂症患者来说，有的可以从事复杂的工作，而专业人士一再声称布雷维克不是患有精神分裂症，因为他表现出良好的认知能力。
布雷维克的行为对挪威社会的影响是巨大的。这个夏令营是全国青年的聚会场所，每个人都认识一个受事件影响的人。所有的挪威人都情愿此案没有上诉，受害者们准备在所有的公告栏上展示布雷维克的脸，让他得到更多他渴望的宣传。然而，此案之后，肯定会对《挪威刑法》部分条款进行重新鉴定，我们也许希望那些牵涉其中的人会记住“像硬案一样的大案要案会制定糟糕的法律”。
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