张培爽的父亲张爱林因肺移植术后感染,在无锡市人民医院住了十几天。他无意中发现,他们花50余万元自费购买的药物竟然都在医保目录内。
于是张培爽开始四处询问:值班医生、主治医生、医保处、药剂科,还有江苏省医保局……整理过各方说法后,他更加疑惑了。
主治医生的说法是: 这两种药虽然在医保范围内,但该院没有引进,所以只能自费,而且“好像江苏其他医院也没有引进”。 张培爽问,医院能否引进,医生说不能。
而张培爽从药剂科和医保处得来的消息是: 如果病情需要且满足国家相关条件,可以由医生提出特殊用药申请 。此外,医保处还告诉他: 医保限定了白蛋白和其他几种药的适用范围。如果病人的病症不在适用范围内,就不能报销 。其中,白蛋白的适用范围包括人体白蛋白低于30g/L。张培爽发现,2019年父亲的该项指标低于这个数值时,仍没有报销。
反复沟通中,张培爽觉得,医生、医保处、药剂科三方的回复就是个无解的循环 。更增添他不信任感的是:多次自费购药的康达药店,是无锡市人民医院全资所有。这家药店位于无锡市人民医院门诊大楼一层。查询工商登记资料可知,该药店是无锡市人民医院全资所有的全民所有制企业。
张培爽向无锡市人民医院医保处质疑过医院和康达药店的关系,对方回答:“康达药店是独立的,不属于医院”。

张培爽大学毕业还没几年,除了父亲生病,很少和医院打交道,对医保系统的运作并不完全理解,几次和院方交涉后,声音显得有些怯弱。为了不影响父亲继续就医,他决定以一种避免直接冲突的方式来解决问题。2020年3月17日下午,张培爽在江苏省卫健委网站公开留言,举报无锡市人民医院“让病人自费购买医保药物目录内的药物”。
但之后的发展让他有些意外。
他回忆,3月19日,母亲有点着急地告诉他:父亲的人体白蛋白浓度降到了28g/L,精神状态也不太好。按之前经验,张培爽想到此时应注射药物白蛋白。
2019年父亲住院时,他和家人曾多次自费购买这种药品,效果显著。于是他电话联系主治医生,询问解决方法。医生表示,“(白蛋白)用了涨得比较快,不用的话也会慢慢涨上来”,建议多食补,比如吃鸡蛋白。张培爽觉得这不保险,主动表示理解不能用医保,还是希望用药“对治病更好一点”。医生以,“我也是这样想的,但有时候好心办坏事”、“不用的话对大家都好”等解释没有同意用药。
那几天,父亲每况愈下,同病房的病友都察觉到他“一天不如一天”。3月20日,张培爽再次询问,父亲白蛋白太低,应该如何治疗。医生给出的建议是,加强营养。他又一次提出用白蛋白的请求。医生回应说,“(白蛋白)当然是用上去更好了”,“但是也要考虑一个经济的原因”。医生告诉他,张母反映过费用太高,他在帮张家省钱, “最好在能够控制病情的情况下,尽量减少你们的负担”。
张培爽继续坚持,表示不管费用,首先要按照对病情有利的方案用药。
主治医生说治疗方案不是自己一个人决定,承诺与主任、整个治疗组的医生讨论,重新选择治疗方案。
当天下午,父亲终于用上了白蛋白。
那段时间,张爱林的身体逐渐衰弱下去。3月28日,他被送入重症监护室。
4月10日,他在医生建议下出院,转入泰康仙林鼓楼医院进行姑息治疗。第二天,他在那里去世了。
因用药问题,张培爽将医院和药店告上了法庭,要求赔偿医疗费44万余元。这是他们一家计算的自费购药中按规定可报销的部分。两次住院,“锋卫灵”、白蛋白等自费购买的药品花费后来在法庭上被确认为 524955 元。
这期间,张培爽还实名向国家卫健委举报无锡市人民医院肺移植科医生“违反医保政策,将医保名录内药物转移至其自费药房康达药房,极大加重了病人家庭负担”,并认为,医生在他父亲治疗的最关键时期,停止用药超过10天,导致父亲病情快速恶化,最终于2020年4月11日去世 。
锋卫灵
通用名“注射用硫酸黏菌素”
是一种特效抗生素

以医保问题起诉医院,这可能是第一案
出现这些问题,医保也是有苦难言,国家医保初衷就是使得人人都可以拥有基本的医疗保障,在有限的医保基金下,医保只能定位为“低水平、广覆盖” 。
过去两年,一些抗癌药纳入医保后,反而在许多医院消失了。究其原因, 是医院有医保控费考核和药占比的要求。可以简单理解为控制医保使用的额度。国家必须要协调、均衡医保大盘子里资金的使用,因此医院会有一定医保额度,如果高价药都从医院走,可能会影响医院的额度分配;而药占比,指的是药品的使用,不能在所有住院花费中占比太高。