专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病500余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。现任北京天坛医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第13期
作者：梁飞 罗岗 霍晓川 穆士卿
单位 ：首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心
病情简介
患者，女，29岁
主诉：头痛，检查发现颅内动脉瘤1月余。
现病史：患者1月余前无明显诱因，突发头痛伴视物模糊，复视，吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳，左侧肢体麻木，不伴有头晕，呕吐等症状。于当地医院就诊，行MRI+MRA检查发现基底动脉夹层动脉瘤，经保守治疗后症状略见好转。出院后因左侧肢体麻木进行性加重，活动受限，遂到我院就诊，现为求进一步治疗，收住我院。
既往史：既往体健。
查体：Bp 111/88 mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。伸舌左偏，悬雍垂偏右，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性。
术前影像学检查
当地医院头CT：右侧脑干占位（2019-09-06）（图1）。
图1
当地医院 CTA：基底动脉中上段瘤样扩张（图2）。
图2
当地医院DSA：基底动脉中上段夹层动脉瘤（2019-09-10）（图3）。
图3
当地医院MRI：基底动脉中上段夹层动脉瘤（2019-09-16）（图4）。
图4
当地医院MRA：基底动脉中上段夹层动脉瘤（2019-09-16）（图5）。
图5
本院DSA：基底动脉巨大夹层动脉瘤，双侧后交通动脉未见明显开放（图6）。
图6
本院 DSA三维血管重建（2019-10-10）显示：基底动脉巨大夹层动脉瘤（图7）。
图7
术前诊断
基底动脉巨大夹层动脉瘤
手术风险
1、术中动脉瘤破裂出血
2、穿支事件
3、急性、亚急性支架内血栓形成
诊断分析
1、患者突发头痛，伴视物模糊，复视，吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳，左侧肢体麻木，经保守治疗后症状略见好转。出院后左侧肢体麻木进行性加重，活动受限。入院时神经系统查体：右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性。
2、头部核磁共振显示：脑干占位性病变，边界较清晰，较大层面大小约35 mmx25 mm。MRA显示：基底动脉夹层动脉瘤。DSA显示，基底动脉巨大夹层动脉瘤，最大长径为：10.8 mm,最大短径为3.2 mm。根据患者症状及影像学诊断，基底动脉巨大夹层动脉瘤进行性增大压迫脑干，不排除脑干水肿可能，亟待手术治疗。
3、由于双侧后交通动脉未见明显开放，为保证脑干血供，手术必须确保载瘤动脉通。动脉瘤累及左侧AICA，基底动脉穿支丰富，位置深在，而且动脉瘤为夹层动脉瘤开颅手术治疗困难，且风险极高。回顾文献及本中心治疗经验，此类动脉瘤血流导向装置疗效较好，经科内讨论后决定运用Tubridge血流导向装置治疗。
治疗过程简述
1、患者全身麻醉，右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，5F中间导管携带6F长鞘超选入左侧椎动脉，行造影及三维旋转寻找最佳工作角度（图8）。
图8
2、调整至合适的工作角度后，撤出5F中间导管，将5F Navien 通过6F长鞘置入左侧V3段。路图引导下由2 m Synchro-14微导丝将T-track支架微导管超选进左侧大脑后动脉P2段（图9）。
图9
3、多个投射角度辅助下，将一枚3x35 mm的Tubridge支架经T-track支架微导管缓慢释放（图10）。
图10
4、支架完全释放后造影可见支架完全覆盖动脉瘤，贴壁良好，载瘤动脉及支架覆盖的双侧AICA及右侧椎动脉通畅(图11)。
图11
5、术后患者恢复良好，复查CT与术前无明显改变。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，复视、吞咽困难、饮水呛咳较入院时明显改善，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性(图12)。
图12
体会
1、该患者声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳。左侧肢体麻木进行性加重，活动受限，考虑巨大夹层动脉瘤进行性增大，压迫脑干，同时不排除脑干水肿，故术前及术后进行脱水协同扩充血容量治疗，并密切监测电解质指标。
2、支架的选择和释放是其技术难点。本病例在密切测量的基础上选用3x35 mm的Tubridge支架。在支架释放过程中，采用推送技术与减张释放相结合，既能防止支架的弹性回缩，又可以使支架覆盖整个病变。
3、术后处理也是巨大动脉瘤治疗的关键。激素可减轻动脉瘤壁术后缺血缺氧导致的炎症反应，预防术后动脉瘤破裂出血；建议巨大动脉瘤术后需结合激素治疗。
4、术前双抗（拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d）5天，术后继续抗血小板药物治疗，防止支架内血栓形成及术后穿支事件的发生。
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